RSS

asuhan keperawatan HNP


BAB 1
PENDAHULUAN
1.1.Latar Belakang
Diskus intervertebral dibentuk oleh dua komponen yaitu; nukleus pulposus yang terdiri dari serabut halus dan longgar, berisi sel-sel fibroblast dan dibentuk oleh anulus fibrosus yang mengelilingi nukleus pulposus yang terdiri dari jaringan pengikat yang kuat.
Nyeri tulang belakang dapat dilihat pada hernia diskus intervertebral pada daerah lumbosakral, hal ini biasa ditemukan dalam praktek neurologi. Hal ini biasa berhubungan dengan beberapa luka pada tulang belakang atau oleh tekanan yang berlebihan, biasanya disebabkan oleh karena mengangkat beban/ mengangkat tekanan yang berlebihan (berat). Hernia diskus lebih banyak terjadi pada daerah lumbosakral, juga dapat terjadi pada daerah servikal dan thorakal tapi kasusnya jarang terjadi. HNP sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja, tetapi terjadi dengan umur setelah 20 tahun.

Menjebolnya (hernia) nucleus pulposus bisa ke korpus vertebra diatas atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis vertbralis. Menjebolnya sebagian dari nucleus pulposus ke dalam korpus vertebra dapat dilihat dari foto roentgen polos dan dikenal sebagai nodus Schmorl. Robekan sirkumferensial dan radikal pada nucleus fibrosus diskus intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus schomorl merupakan kelainan mendasari “low back pain” sub kronik atau kronik yang kemudian disusun oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai khokalgia atau siatika.
HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 –S1 kemudian pada C5-C6 dan paling jarang terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja tapi kejadiannya meningkat dengan umur setelah 20 tahun. Insiden terbanyak adalah pada kasus Hernia Lumbo Sakral lebih dari 90 %, dan diikuti oleh kasus Hernia Servikal 5-10 % .
1.2.Rumusan Masalah
Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan HNP ?
1.3.Tujuan Penulisan
1.3.1 Tujuan Umum
Mengetahui asuhan keperawatan pada pasien HNP (Hernia Nucleus Pulposus).
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Mengetahui definisi dari HNP.
2. Mengetahui anatomi dan fisiologi dari lumbar vertebrae.
3. Mengetahui etiologi dari HNP.
4. Mengetahui klasifikasi HNP.
5. Mengetahui patofisiologi dari HNP.
6. Mengetahui manifestasi klinis dari HNP.
7. Mengetahui pemeriksaan diagnostik HNP.
8. Mengetahui penatalaksanaan medis HNP.
9. Mengetahui komplikasi HNP.
10. Mengetahui prognosa dari HNP.
11. Mengetahui asuhan keperawatan pada klien dengan HNP.
1.4.Manfaat Penulisan
1.4.1. Manfaat teoritis
1. Bagi penulis, makalah ini dapat dijadikan sebagai sarana untuk mendalami pemahaman tentang konsep penyakit yang disebabkan oleh HNP.
2. Bagi pembaca, khususnya mahasiswa keperawatan dapat mengerti tentang konsep penyakit yang disebabkan oleh HNP yang sesuai dengan standart kesehatan demi meningkatkan tingkat kesejahteraan masyarakat dan dapat dijadikan sebagai referensi untuk penelitian yang lebih lanjut.
1.4.2. Manfaat praktis
Mahasiswa keperawatan dapat memberikan asuhan keperawatan kepada pasien HNP dengan baik.

BAB 2
TINJAUAN TEORI
2.1. Definisi HNP
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah penyakit yang disebabkan oleh trauma atau perubahan degeneratif yang menyerang massa nukleus pada daerah vertebra L4-L5, L5-S1, atau C5-C6 yang menimbulkan nyeri punggung bawah yang berat, kronik dan berulang atau kambuh ( Doenges, 1999).
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah menonjolnya nukleus dari diskus ke dalam anulus (cincin fibrosa sekitar diskus) dengan akibat kompresi saraf ( Smeltzer, 2001).
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah herniasi atau penonjolan keluar dari nukleus pulposus yang terjadi karena adanya degenerasi atau trauma pada anulus fibrosus ( Rasjad, 2003).
Herniasi adalah suatu proses bertahap yang ditandai dengan serangan-serangan penekanan akar syaraf yang menimbulkan berbagai gejala dan periode penyesuaian anatomik ( Price, 2005).
Nukleus Pulposus adalah bantalan seperti bola dibagian tengah diskus (lempengan kartilago yang membentuk sebuah bantalan diantara tubuh vertebra). (Smeltzer, 2001).
Diskus Intervertebralis adalah lempengan kartilago yang membentuk sebuah bantalan diantara tubuh vertebra. Material yang keras dan fibrosa ini digabungkan dalam satu kapsul. Bantalan seperti bola dibagian tengah diskus disebut nukleus pulposus. HNP merupakan rupturnya nukleus pulposus. (Brunner & Suddarth, 2002)
Hernia Nukleus Pulposus bisa ke korpus vertebra diatas atau bawahnya, bisa juga langsung ke kanalis vertebralis. (Priguna Sidharta, 1990)
Dari beberapa pengertian diatas, penulis dapat menyimpulkan bahwa yang dimaksud dengan Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah penyakit yang disebabkan oleh proses degeneratif atau trauma yang ditandai dengan menonjolnya nukleus pulposus dari diskus ke dalam anulus yang menimbulkan kompresi saraf sehingga terjadi nyeri punggung bawah yang berat, kronik dan berulang (kambuh).


2.2.Anatomi Fisiologi Vertebrae
Tulang (belakang) pada batang punggung sepanjang punggung, menghubungkan tengkorak dengan panggul. Tulang ini melindungi syaraf yang menonjol pada otak dan menjalar kebawah punggung dan ke seluruh tubuh. tulang belakang tersebut dipisahkan oleh piringan yang berisi bahan yang lembut, seperti agar-agar, yang menyediakan batalan ke batang tulang belakang. Piringan ini bisa hernia (bergerak keluar dari tempatnya) atau pecah karena luka berat atau tegangan.
Batang tulang belakang dibagi kedalam beberapa bagian-cervical tulang belakang (leher), thoracic spine (bagian punggung dibelakang dada), lumbar tulang belakang (punggung bagian bawah), dan sacral tulang belakang (bagian yang dihubungkan dengan panggul yang tidak bisa bergerak).
Diskus Intervertebralis adalah lempengan kartilago yang membentuk sebuah bantalan diantara tubuh vertebra. Material yang keras dan fibrosa ini digabungkan dalam satu kapsul. Bantalan seperti bola dibagian tengah diskus disebut nukleus pulposus.

2.3. Etiologi
Radiculopathy merujuk pada setiap penyakit yang mengenai pusat syaraf tulang belakang. Herniated disk adalah salah satu penyebab radiculopathy (sciatica). Kebanyakan hernia terjadi di bagian punggung bawah (daerah lumbar) pada punggung. Lebih dari 80% piringan yang hernia terjadi di punggung bagian bawah. Paling sering terjadi pada orang berusia 30 sampai 50 tahun. diantara usia ini, pelindung tersebut melemah. Bagian dalam, yang dibawah tekanan tinggi, bisa menekan melalui sebuah sobekan atau bintik yang melemahkan pada penutup dan menonjol keluar. Setelah usia 50 tahun, bagian dalam piringan tersebut mulai mengeras, membuat hernia sedikit mungkin. Sebuah piringan bisa sobek secara tiba-tiba, luka trauma atau luka berulang. Obesitas ataupun mengangkat benda berat, terutama mengangkat beban dengan posisi yang tidak semestinya dapat meningkatkan resiko tersebut.
Lumbar disk herniation terjadi 15 kali lebih sering dibandingkan cervical  disk herniation, dan ini adalah salah satu penyebab yang paling umum pada nyeri punggung belakang. Cervical disk mengenai 8% setiap kali dan upper-to-mid-back disk (thoracic) hanya 1-2 % setiap kali.
Faktor Risiko
  1. Faktor risiko yang tidak dapat dirubah
1.      Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi
2.      Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita
3.      Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya
  1. Faktor risiko yang dapat dirubah
1.      Pekerjaan dan aktivitas : duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.
2.      Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama.
3.      Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.
4.      Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain pada punggung bawah.
5.      Batuk lama dan berulang

2.4. Klasifikasi
2.4.1. Hernia Lumbosacralis
Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka posisi fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah kejadian yang berulang. Proses penyusutan nukleus pulposus pada ligamentum longitudinal posterior dan annulus fibrosus dapat diam di tempat atau ditunjukkan/dimanifestasikan dengan ringan, penyakit lumbal yang sering kambuh.
Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan nucleus pulposus prolaps, mendorong ujungnya/jumbainya dan melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat penyakit sendi, nucleus menonjol keluar sampai anulus atau menjadi “extruded” dan melintang sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis. Lebih sering, fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada celah anulus, biasanya pada satu sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana mereka mengenai menimpa sebuah serabut atau beberapa serabut syaraf. Tonjolan yang besar dapat menekan serabut-serabut saraf melawan apophysis artikuler.
2.4.2. Hernia Servikalis
Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang. Otot-otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang Hernia ini melibatkan sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali gejala-gejala dan mengacu pada kerusakan kulit.
2.4.3. Hernia Thorakalis
Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-gejalannya terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat menyebabkan melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang paraparese kadang-kadang serangannya mendadak dengan paraparese.
Penonjolan pada sendi intervertebral toracal masih jarang terjadi (menurut love dan schorm 0,5 % dari semua operasi menunjukkan penonjolan sendi). Pada empat thoracal paling bawah atau tempat yang paling sering mengalami trauma jatuh dengan posisi tumit atau bokong adalah faktor penyebab yang paling utama.

2.5. Patofisiologi
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) dapat disebabkan oleh proses degeneratif dan trauma yang diakibatkan oleh ( jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang seperti mengangkat benda berat) yang berlangsung dalam waktu yang lama. Diskus intervertebralis merupakan jaringan yang terletak antara kedua tulang vertebra, yang dilingkari oleh anulus fibrosus yang terdiri atas jaringan konsentrik dan fibrikartilago dimana didalamnya terdapat substansi setengah cair. Substansi inilah yang dinamakan dengan Nukleus Pulposus yang mengandung berkas-berkas serat kolagenosa, sel jaringan ikat, dan sel tulang rawan. Bahan ini berfungsi sebagai peredam-kejut (shock absorver) antara korpus vertebra yang berdekatan, dan juga berperan penting dalam pertukaran cairan antara diskus dan kapiler. Diskus intervertebra ini membentuk sekitar seperempat dari panjang keseluruhan kolumna vertebralis. Diskus paling tipis terletak di regio lumbalis. Seiring dengan bertambahnya usia, kandungan air diskus berkurang (dari 90% pada masa bayi menjadi 70% pada lanjut usia) dan diskus menjadi lebih tipis sehingga resiko terjadinya HNP menjadi lebih besar. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus.
Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus.Selain itu serat-serat menjadi lebih kasar dan mengalami hialinisasi,yang ikut berperan menimbulkan perubahan yang menyebabkan HNP melalui anulus disertai penekanan saraf spinalis. Dalam herniasi diskus intervertebralis, nukleus dari diskus menonjol kedalam anulus (cincin fibrosa sekitar diskus) dengan akibat kompresi saraf. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setelah trauma (jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang seperti mengangkat beban berat dalam waktu yang lama) kartilago dapat cedera, kapsulnya mendorong kearah medulla spinalis atau mungkin ruptur dan memungkinkan nukleus pulposus terdorong terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna spinal.
Sebagian besar herniasi diskus (proses bertahap yang ditandai serangan-serangan penekanan akar saraf) terjadi di daerah lumbal di antara ruang lumbal IV ke V (L4 ke L5), atau lumbal kelima (L5 ke S1), hal ini terjadi karena daerah inilah yang paling berat menerima tumpuan berat badan kita pada saat beraktivitas. Arah tersering herniasi bahan Nukleus pulposus adalah posterolateral. Karena akar saraf daerah lumbal miring kebawah sewaktu keluar melalui foramen saraf, herniasi diskus antara L5 dan S1 lebih mempengaruhi saraf S1 daripada L5. (Price, 2005) , (Brunner& Suddarth , 2001), (Rasjad, 2003).
Hernia Nukleus Pulposus yang menyerang vertebra lumbalis biasanya menyebabkan nyeri punggung bawah yang hebat, mendesak, menetap beberapa jam sampai beberapa minggu, rasa nyeri tersebut dapat bertambah hebat bila batuk, bersin atau membungkuk, dan biasanya menjalar mulai dari punggung bawah ke bokong sampai tungkai bawah. Parastesia yang hebat mugkin terjadi sesudah gejala nyeri menurun, deformitas berupa hilangnya lordosis lumbal atau skoliosis, mobilitas gerakan tulang belakang berkurang (pada stadium akut gerakan pada bagian lumbal sangat terbatas, kemudian muncul nyeri pada saat ekstensi tulang belakang), nyeri tekan pada daerah herniasi dan bokong (paravertebral), klien juga biasanya berdiri dengan sedikit condong ke satu sisi.
Apabila kondisi ini berlangsung terus menerus dapat meninbulkan komplikasi antara lain berupa radiklitis (iritasi akar saraf), cedera medulla spinalis, parestese, kelumpuhan pada tungkai bawah.
2.6. Manifestasi Klinis
Gejala utama yang muncul adalah rasa nyeri di punggung bawah disertai otot-otot sekitar lesi dan nyeri tekan. Hal ini desebabkan oleh spasme otot-otot tersebut dan spasme menyebabkan penekanan pada saraf, neuron saraf menjadi terjepit lalu timbul reaksi zat kimia/bioaktif (serotonin , bradikinin dan prostaglandin). Zat-zat tersebut merupakan reseptor nyeri sehingga timbul rasa nyeri pada diri pasien.
Dimana nyeri tersebut terjadi tergantung dimana piringan tersebut mengalami herniasi dan dimana pusat syaraf tulang punggung terkena. Nyeri tersebut terasa sepanjang lintasan syaraf yang tertekan oleh piringan yang turun berok. Misal, piring hernia umumya menyebabkan sciatica. Nyeri tersebut bervariasi dari ringan sampai melumpuhkan, dan gerakan memperhebat nyeri tersebut. kaku dan kelemahan otot bisa juga terjadi. Jika tekanan pada pusat syaraf besar, kaki kemungkinan lumpuh. Jika cauda equina (berkas syaraf melebar dari bagian bawah tali tersebut) terkena, pengendalian kantung kemih dan isi perut bisa hilang. Jika gejala-gejala serius ini terjadi, perawatan medis diperlukan dengan segera.
Pusat syaraf (syaraf besar yang bercabang keluar dari tali tulang belakang) bisa menjadi tertekan mengakibatkan gejala-gejala neurological, seperti perubahan sensor atau gerak.
Manifestasi klinis HNP tergantung dari radiks saraf yang lesi. Gejala klinis yang paling sering adalah iskhialgia (nyeri radikuler sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus). Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut menjalar sampai di bawah lutut. Bila saraf sensorik yang besar (A beta) terkena akan timbul gejala kesemutan atau rasa tebal sesuai dengan dermatomnya. Pada kasus berat dapat terjadi kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patela (KPR) dan Achills (APR). Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan miksi, defekasi dan fungsi seksual.
Sindrom kauda equina dimana terjadi saddle anasthesia sehingga menyebabkan nyeri kaki bilateral, hilangnya sensasi perianal (anus), paralisis kandung kemih, dan kelemahan sfingter ani. Sakit pinggang yang diderita pun akan semakin parah jika duduk, membungkuk, mengangkat beban, batuk, meregangkan badan, dan bergerak. Istirahat dan penggunaan analgetik akan menghilangkan sakit yang diderita.
2.6.1. Henia Lumbosakralis
Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan periodik kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan tertentu, ketegangan hawa dingin dan lembab, pinggang terfikasi sehingga kadang-kadang terdapat skoliosis. Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau ketokan yang terbatas antara 2 prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam gluteus dan tungkai. “Low back pain” ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhias sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks mengambil sikap tertentu untuk mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk skilosis lumbal.
Syndrom Perkembangan lengkap syndrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri :
  1. Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.
  2. Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki
  3. Kombinasi paresthesiasi,  lemah, dan kelemahan refleks.
Nyeri radikuler dibuktikan dengan cara sebagai berikut :
  1. Cara Kamp. Hiperekstensi pinggang kemudian punggung diputar kejurusan tungkai yang sakit, pada tungkai ini timbul nyeri.
  2. Tess Naffziger. Penekanan pada vena jugularis bilateral.
  3. Tes Lasegue. Tes Crossed Laseque yang positif dan Tes Gowers dan Bragard yang positif.
Gejala-gejala radikuler lokasisasinya biasanya di bagian ventral tungkai atas dan bawah. Refleks lutut sering rendah, kadang-kadang terjadi paresis dari muskulus ekstensor kuadriseps dan muskulus ekstensor ibu jari.
2.6.2. Hernia servicalis
  1. Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas (sevikobrachialis)
  2. Atrofi di daerah biceps dan triceps
  3. Refleks biceps yang menurun atau menghilang
  4. Otot-otot leher spastik dan kaku kuduk.
2.6.3.  Hernia thorakalis
  1. Nyeri radikal
  2. Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang paraparesis
  3. Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia

2.7. Pemeriksaan Diagnostik
1. Rontgen Spinal : Memperlihatkan perubahan degeneratif pada tulang belakang dan ruang invertebratalis dan dapat digunakan untuk mengesampingkan kecurigaan patologis lain seperti tumor atau osteomielitis.
2. MRI : untuk melokalisasi protrusi diskus kecil sekalipun terutama untuk penyakit spinal lumbal, serta menunjukkan adanya perubahan tulang dan jaringan lunak yang dapat memperkuat bukti adanya discus.
3. CT Scan dan Mielogram jika gejala klinis dan patologiknya tidak terlihat pada MRI. Mielogram menentukan lokasi dan ukuran herniasi secara spesifik.
4. Elektromiografi (EMG) : untuk melokalisasi radiks saraf spinal khusus / melihat adanya polineuropati. Pemeriksaan ini dapat melokolisasi lesi pada tingkat akar saraf spinal utama yang terkena.
5. Venogram epidura : dilakukan pada kasus dimana keakuratan dari miogram terbatas.
6. Pungsi lumbal : mengesampingkan kondisi yang berhubungan, infeksi, adanya darah.
7. Tanda LeSeque : dengan mengangkat kaki lurus keatas,dapat mendukung diagnosa awal dari herniasi diskus intervetebra ketika muncul nyeri pada kaki posterior.
8. Pemeriksaan urine : menyingkirkan kelainan pada saluran kencing.
9. LED : menyingkirkan adanya diagnosa banding tumor ganas, infeksi, dan penyakit Reumatik.

2.8. Penatalaksanaan 
Setelah sekitar 2 minggu, kebanyakan orang sembuh tanpa pengobatan apapun. Memberikan kompres dingin (seperti ice pack) untuk nyeri yang akut dan panas (seperti heating pad) untuk nyeri yang kronik. Dapat pula menggunakan analgesik OTC bisa membantu meringankan nyeri tersebut. kadangkala operasi untuk mengangkat bagian atau seluruh piringan dan bagian tulang belakang diperlukan. Pada 10 % sampai 20% orang yang mengalami operasi untuk sciatica disebabkan piringan hernia, piringan lain pecah.
Penatalaksanaan pada klien dengan Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah :
2.8.1. Penatalaksanaan medis.
1. Pemberian obat-obatan seperti analgetik, sedatif (untuk mengontrol kecemasan yang sering ditimbulkan oleh penyakit diskus vertebra servikal), relaksan otot, anti inlamasi atau kortikosteroid untuk mengatasi proses inflamasi yang biasanya terjadi pada jaringan penyokong dan radiks saraf yang terkena, antibiotik diberikan pasca operasi untuk mengurangi resiko infeksi pada insisi pembedahan (Smeltzer, 2001).
2. Prosedur pembedahan.
a.    Laminektomi, adalah eksisi pembedahan untuk mengangkat lamina dan memungkinkan ahli bedah spinalis, mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi medulla dan radiks, laminektomi juga berarti eksisi vertebra posterior dan umumnya dilakukan untuk menghilangkan tekanan atau nyeri akibat HNP.
b.    Disektomi, adalah mengangkat fragmen herniasi atau keluar dari diskus intervertebral.
c.    Laminotomi, adalah pembagian lamina vertebra.
d.   Disektomi dengan peleburan- graft tulang (dari krista iliaka atau bank tulang) yang digunakan untuk menyatukan dengan prosesus spinosus vertebra ; tujuan peleburan spinal adalah untuk menjembatani diskus defektif untuk menstabilkan tulang belakang dan mengurangi angka kekambuhan.
e.    Traksi lumbal yang bersifat intermitten. (Smeltzer, 2001).
f.     Interbody Fusion (IF) merupakan penanaman rangka Titanium yang berguna untuk mempertahankan dan mengembalikan tulang ke posisi semula.
3. Fisioterapi
a.    Immobilisasi
Immobilisasi dengan menggunakan traksi dan brace. Hal ini dilakukan agar tidak terjadi pergerakan vertebra yang akan memperparah HNP.
b. Traksi
Traksi servikal yang disertai dengan penyanggah kepala yang dikaitkan pada katrol dan beban. Hal ini dilakukan untuk menjaga kestabilan vertebra servikalis.
c.  Meredakan Nyeri
Kompres hangat dapat dilakukan untuk mengurangi nyeri. Kompres hangat menimbulkan vasodilatasi sehingga tidak terjadi kekakuan pada daerah vertebra.
2.8.2. Penatalaksanaan keperawatan.
a.    Tirah baring (biasanya 2 minggu) pada alas yang keras atau datar.
b.    Imobilisasi dengan menggunakan kolar servikal, traksi servikal, brace atau korset.
c.    Kompres lembab panas (untuk 10 sampai 20 menit diberikan pada daerah belakang leher beberapa kali sehari untuk meningkatkan aliran darah ke otak dan menolong relaksasi otot bagi klien yang mengalami spasme otot).
d.   Anjurkan mempergunakan posisi yang benar dan disiplin terhadap gerakan punggung yaitu membungkuk dan mengangkat barang. Teknik yang benar adalah menjaga agar tulang belakang tetap tegak, menekuk lutut dan menjaga berat badan tetap dekat dengan tubuh untuk menggunakan otot-otot tungkai yang kuat dan menghindari pemakaian otot-otot punggung.
e.    Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam untuk mengurangi nyeri
f.     Perawatan luka pada klien pasca operasi untuk mengurangi risiko infeksi. (Smeltzer, 2001).
2.8.3. Diit.
Klien dengan HNP dianjurkan untuk makan makanan yang banyak mengandung serat untuk mencegah konstipasi yang dapat memperberat rasa nyeri.

2.9. Komplikasi
1. kelumpuhan pada ekstremitas bawah
2. cedera medula spinalis
3. radiklitis (iritasi akar saraf)
4. parestese
5. disfungsi seksual
6. hilangnya fungsi pengosongan VU dan sisa pencernaan.

2.10. Prognosa
Umumnya prognosa baik dengan pengobatan yang konservatif. Presentasi rekurensi dari keadaan ini sangat kecil. Tetapi kadang-kadang pada sebagian orang memerlukan waktu beberapa bulan sampai beberapa tahun untuk memulai lagi aktivitasnya tanpa disertai rasa nyeri dan tegang pada tulang belakang. Keadaan tertentu (misalnya dalam bekerja) yang mengharuskan pengangkatan suatu benda maka sebaiknya dilakukan modifikasi untuk menghindari rekurensi nyeri pada tulang belakang.


BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN Ny. R DENGAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI
HERNIA NUKLEUS PULPOSUS (HNP)
DI RUANG SYARAF A  RUMAH SAKIT Dr. SOETOMO SURABAYA

3.1.  Pengkajian
a.    Identitas
Nama              : Ny. R
Umur              : 65  tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama            : Islam
Pekerjaan        : -
Status              : Ibu rumah tangga
Alamat            : SBY
MRS               : 18-02-2002
DM                 : Post Op Laminectomy dengan DM HNP
b.    Keluhan utama
Nyeri otot. Nyeri desebabkan oleh spasme otot-otot disekitar Nukleus Pulposus yang menonjol. Spasme tersebut menyebabkan penekanan pada saraf, neuron saraf menjadi terjepit lalu timbul reaksi zat kimia/bioaktif (serotonin , bradikinin dan prostaglandin). Zat-zat tersebut merupakan reseptor nyeri sehingga timbul rasa nyeri.
1.    Paliatif, Nyeri otot, geringgingan
2.    Kualitatif dan kuantitatif, nyeri otot
3.    Region, nyeri dirasakan pada paha, dan bertambah nyeri bila digerakkan atau diangkat sampai menjalar ke pinggang kiri.
4.    Severity, kondisi seperti ini menyebabkan lebih banyak terlentang, miring kanan dan kiri, terlentang duduk masi dibantu dan tahan < 10 menit, berdiri belum kuat/mampu dan perlu bantuan bila berjalan hanya kuat 3 meter, dalam memenuhi aktiivitas sehari-hari sebagian masih dibantu atau ketergantungan pada orang lain seperti BAB dan BAK, kebutuhan istirahat terpenuhi.
5.    Time, Nyeri otot dan gringgingan dirasakan apabila digerakkan.
c.    Riwayat keperawatan :
1.    Riwayat penyakit sebelumnya
-  Tahun 1995 pernah jatuh karena terpeleset dan tidak bisa bergerak seperti yang dirasakan saat ini teteapi tidak perlu dioperasi karena bisa disembuhkan dengan perawatan dan istirahat, mendapat perawatan di ruang syaraf A RSDS.
-  Tahun 1998 dengan penyebab dan sakit yang sama, sembuh tanpa operasi dan menjalani perawatan di ruang syaraf A RSDS.
-  Tahun 2002 sakitnya yang sekarang ini 


2.    Riwayat penyakit sekarang
-  Tanggal 18 -02-2002 jatung dari tangga tidak bisa bergerak dan nyeri sepanjang kaki kiri samapai pinggang.
-  Tanggal 6 Maret 2002, telah dilakukan operasi untuk diperbaiki kelainan sarafnya yang terjepit.
-  Sekarang masih terasa nyeri pada otot paha dan bertambah bila dibuat gerak sampai menjalar ke pinggang kiri.
3.    Riwayat keluarga
Tidak ada riwayat keluarganya yang menderita penyakit seperti yang diderita klien.
d.   Pola fungsi kesehatan
1.    Pola persepsi dan tatalaksana terhadap sehat
Klien masih merasakan kecemasan terhadap kondisi  penyakitnya dan proses penyembuhan , perkembangannya yang sudah dicapai, hanya mengikuti apa yang diperlukan (tindakan dan pengobatan)
2.    Personal hygiene klien cukup rapi, rambut disisir
Diri klien merasa bahwa sudah lama dirawat, tentunya kangen dengan kondisi rumahnya, tetapi tetap sabar dan merasa dirinya tergantungan tidak bisa berbuat banyak dalam memenuhi kebutuhan diri sendiri.
3.    Pola nutrisi dan metabolisme
Makan NS , lauk, sayur kacang hijau (NS TKTP). Klien tidak ada pantangan dalam makanannnya.
4.    Pola aktivitas
Selama ini setelah dioperasi , tidur terlentang, miring kanan dan kiri, jarang duduk karena masih terasa sakit/nyeri pada beka soperasi oto paha dan pinggang apalagi dibuat gerak. Untuk berdiri masih dibantu dan jalan hanya bisa dengan jarak 3 meter itu masih perlu dituntun. Untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dibantu.
5.    Pola eliminasi
BAK spontan , warna kuning bening, frekuensi 3-4 kali/hari, setiap kali kencing kurang lebih ½-1 gelas perhari.
6.    Pola istirahat/tidur
Tidur tidak tentu waktunya, pokoknya merasa lelah, dengan sendirinya tertidur, dengan sakitnya kadang masih terasa terganggu.
7.    Pola sensoris  dan kognitif
Tingkat pengetahuan klien dan pendidikan baik dan menunjang proses pembelajaran, konsentrasi baik.
8.    Pola hubungan dan peran
Status klien dalam keluarga sebagai ibu rumah tangga dengan 4 anaknya dan suami. Pola komunikasi , menggunakan bahasa jawa,dan indonesia, Interaksi,  lacar, komonikatif  (kooperatif),terbuka, dukungan keluarga (untuk perawatan dan pengobatan memenuhi. Perilaku,   terkontrol, sabar, kesadaran baik


9.    Reproduksi dan seksual
Klien termasuk menopause dengan umur 65 tahun, KB (-), Haid teratur dengan sikulus 30 hari.
10.     Penganggulangan stress
Dalam mengatasi masalahnya yan berhubungan dnegan kesehatan dialkukan dengan cara terbuka dan musyarah mufakat bersama suaminya dan anak-anaknya.
11.     Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien selalu berdoa sesuai dengan agama dan kepercayaannya serta bertawakkal dengan harapan tetap dalam lindungannya dan diberi ketabahan dan kesembuhan sehingga dapat mandiri dan bisa beibadat seperti sebelumnya.
e. Observasi dan pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Status gizi cukup, kesadaran komposmentis, GCS 456, tidur terlentang dengan kepala ditinggikan 2 bantal. Hal ini bertujuan untuk mengurangi nyeri yang dirasakan pasien serta meningkatkan kemampuan ekspansi dada agar dapat bernapas dengan lega.
Antopometri      : TB     : 160   cm       BB       : 56 Kg
Tanda vital         : T = 120/70 mmHg, N = 88 x/mnt,  S = 37 oC, RR = 20 x/mnt
2. Review of system
a. Sistem pernafasan
Pernafasan spontan, Vesikuler, bentuk dada simetris, Retraksi -/-, Rh -/-, Wh -/-, RR 20 kali/menit, reguler.
b. System vaskuler
Tensi 120/70 mmHg, Nadi 88 kali/menit, suhu akral hangat, S1S2 tunggal normal, nyeri dada (-)
c. System persyarafan
Kesadaran komposmentis, orientasi baik, GCS 456
  1. Kepala dan leher
a.    Sklera putih, tidak anemis
b.    Conjunctiva tidak pucat
c.    Pupil isokor
d.   Leher kaku kuduk (-), tidak ada pembesaran getah bening
  1. Persepsi sensoris
a.    Pendengaran
Dalam batas normal
b.    Penciuman
Pilek (-), epitaksis (-)
c.    Pengecapan
citan rasa (+) , sulit menelan (-)
d.   Penglihatan
Dalam batas normal


e.    Perabaan
Dapat merasakan perbedaan stimulasi terhadap panas, dingin dan tekan, kaki dan tangan tersa geringgiangan
f. System perkemihan
BAK Lancar spontan produksi urine 3-4 kali. ½-1 gelas setiap kali kencing warna kuning bening
g. System pencernaan
BU (+) Normal, dapat mengunyah dan menelan, BAB 2 hari sekali liat, kuning
h. System muskoloskletal dan integument
Kemampuan pergerakan sendi bebas, kekuatan otot ekstremitas atas (5/5) extremitas bawah 5/5, kulit (turgor baik), akral (hangat) , terasa nyeri pada otot paha, bertambah bil adegerakan dan  nyerinya menjalar pada pinggang kirinya.
i. System endokrin
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia ( tahun)
j. Sistem reproduksi
perempuan (tidak kelainan pada genetelatia eksternenya)
k. Sistem hematopoetik
Limfadenopati (-)
3. Pemeriksaan penunjang
1. laboratorium
Yang Diperiksa
18-2-2002
Normal
Hb
LED
Leukosit
Diff count
Ht
Tromb.
GDP
GDPP
Cholesterol
Kreatinin
BUN
Bil total
Bil indireck
SGOT
SGPT
Protein
Alb
As. Urat
Na
K
PTT
APTT
FH
15 gr/dl
40 mm/jam
17.200 x 10 9/L
-/-/-/90/10/-
48 %
215 x 109/L
114 mg/dl
-
147 mg/dl
1,03 mg/dl
15,7 mg/dl
0,83 mg/dl
0,12 mg/dl
23,2,
13,5
2,91
3,33
3,34 mg/dL
39
3,7
11,2               
38,8
N
12-15,4 gr/dl

4rb-10rb u/mm3

F: 38-46%
150rb-400rb u/mm3
70-110 mg/dL

120-220 mg/dL
0.6-1.2 mg/dL
7-18 mg/dL
0.2-1.0 mg/dL
0,2-0,7 mg/dL
5-35 u/ml
10-40 U/L
6-8 g/dL
3.8-5.0 g/dL
M:3.5-7.2, F:2.6-6.0
101-111 mEq/L
3.5-5 mEq/L


  1. Radiologi
Hasil tampak adanya HNP pada lumbal 5- Sakrum 1
  1. Konsul cardiologi
-       RBBB incomplete
Merupakan gangguan pada impuls listrik jantung yang bisa merupakan varian normal. Tetapi bisa juga merupakan petanda kelainan jantung kanan, terutama bila berubah menjadi RBBB complete.
- cardiac arest indeks calss I, dikarenakan



4.  Analisa data
TGL
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
12-
03-
2002
Data Subyejtif
Klien mengatakan setalah operasi dirasakan lebih nyaman dan tidak sakit seperti sebelum operasi
Klien mengatakan rasa nyeri masih dirasakan pada otot paha, dan terasa lebih sakit bila dilakukan gerakan (miring kanan, kaki diangkat) bahkan menjalasr ke pinggang kirinya.
Klien mengatakan dengan duduk masih bisa dengan bantuan atapi tidak tahan samapai 10 menit
Data Obyektif
Klien tampak menyeringai bila dilakukan pemeriksaan kaki kirnya dengan diangkat dengan ketinggian 45 o
Kemampuan pergerakan sendi bebas, kekuatan otot ekstremitas atas (5/5) extremitas bawah 5/5, kulit (turgor baik), akral (hangat) , terasa nyeri pada otot paha, bertambah bil adegerakan dan  nyerinya menjalar pada pinggang kirinya.
Pemeriksaan fisik :
Refleks fisiologis :
Ekstremitas atas +2/+2
Ekstremitas bawah +2/+2
Refleks patologis (-)
Post op. Laminectomy
Diskontinuitas jaringan bekas op
Peradangan
Gangguan sirkulasi/penekanan pada saraf tempat operasi/cedera
Reaksi zat kimia/bioaktif (serotonin, bradikinin, prostaglandin)
Reseptor spesifik (potensial aksi)
Nyeri
 
Nyeri

Data Subyejtif
1.    Selama ini setelah dioperasi , tidur terlentang, miring kanan dan kiri, jarang duduk karena masih terasa sakit/nyeri pada bekas operasi otot paha dan pinggang apalagi untuk bergerak.
2.    Untuk berdiri masih dibantu dan jalan hanya bisa dengan jarak 3 meter itu masih perlu dituntun. Untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dibantu.

Data Obyektif
1.    Klien sedang dalam posisi berbaring dengan kepala ditinggikan 45 o,
2.    Pada waktu sendiri dengan posisi tidur dengan nasi ditempatkan pada kursi sambil  makan. (Paska operasi laminectomy hari ke 6)
Hernia lumbosacralis
Nucleus menonjol keluar analus
Bentuk melintang sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis
Mencederai corda spinalis pars- lumbo sacralis
Mencederai cords spinalis (kauda equina). Sindrom kauda equina
Kerusakan neuron motorik bawah
Kelemahan otot ekstremitas bawah à lumpuh
gangguan mobilitas fisik
Gangguan mobilitas fisik

5. Diagnosa Keperawatan
1.    Perubahan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan diskontinuitas jaringan sekunder terhadap operasi laminectomy, sindroma sisa.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuron motorik bawah akibat cedera korda spinalis.


B. Asuhan Keperawatan
TGL
DX
TUJUAN/KRITERIA
INTERVENSI
RASIONAL
JAM
IMPLEMENTASI
12-02-2002
1
Nyeri berkurang atau rasa nyaman terpenuhi setelah 7 hari paska operasi
Kriteria :
-     Klien mengatakan tidak terasa nyeri.
-     lokasi nyeri minimal
-     keparahan nyeri berskala 0
-     Indikator nyeri verbal dan noverbal  (tidak menyeringai)


1. Identifikasi klien dalam membantu menghilangkan rasa nyerinya
2.   Berikan informasi tentang penyebab dan cara mengatasinya
3.   Tindakan penghilangan rasa nyeri noninvasif dan nonfarmakologis (posisi, balutan (24-48 jam), distraksi dan relaksasi
4.   Terapi
-       clabozam 2 x 10 mg
-       Injeksi Novalgin 3 x 1 ampul

1.   Pengetahuan yang mendalam tentang nyeri dan kefektifan tindakan penghilangan nyeri.
2.   Informasi mengurangi ansietas yang berhubungan dengan sesuatu yang diperkirakan.
3.   Tindakan ini memungkinkan klien untuk mendapatkan rasa kontrol terhadap nyeri.
4.   Terapi farmakologi diperlukan untuk memberikan  peredam nyeri.
07.00



08.00





09.00



10.00



12.00

13.00



14.00
Melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien dan keluarga dalam membantu perawatan dan permasalah yang dapat dipecahkan bersama.
Mengidentifikasi tingkat nyeri yang dirasakan klien (lokasi, sifat, frekuensi, lama dan cara penanganan yan telah dilakukan klien)
Mengobservasi TTV 120/80, nadi 88 x/mnt
Melakukan perawatan luka seapseptik dan antiseptik
Mengatur posisi sehingga klien merasa lebih enak dan  nyaman
Menginjeksi novalgin 1 ampul IV
Mengklarifikasi kepada klien tentang obat minum clabosam 10 mg sudah diminumkan.
Memonitor perkembangan tingkat nyeri
Mengajarakan klien latihan relaksasi dengan nafas dalam dan panjang berulang-ulang 5-6 kali dengan frekeunsi 3 kali/hari
Mengobservasi tanda-tanda vital (tensi 120/70 mmHg, nadi 88 x/mnt)
Memonitor keadaan klien (klien sedang istirahat.


TGL
DX
TUJUAN/KRITERIA
INTERVENSI
RASIONAL
JAM
IMPLEMENTASI
12-02-2002
2
Setelah diberi asuhan keperawatan diharapkan :
1.      Pasien dapat melakukan aktivitas kembali
2.      Dapat mempertahankan gerakan sendi secara maksimal
3.      Kekuatan otot pasien maksimal
4.      Integritas kulit utuh.
Mandiri :
1.      Kaji kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi.
2.   Monitor fungsi motorik dan sensorik setiap hari
3.    Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM secara aktif atau pasif untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot.
4.  Ajarkan dan bantu pasien dalam proses perpindahan atau posisi setiap 2 jam sekali.
5.  Observasi keadaan kulit
6.   Berikan perawatan kulit dengan cermat seperti massage dan memberi pelembab ganti linen atau pakaian yang basah.
7.  Ajarkan pasien tentang dan pantau pengguanaan alat bantu mobilitas.
Kolaborasi :
1.      Koordinasikan aktivitas dengan ahli physioterapi.

1.   Mengidentifikasi masalah utama terjadinya gangguan mobilitas fisik.
2.   Menentukan kemampuan mobilisasi
3.     Mencegah terjadinya kontraktur.
4.   Penekanan terus-menerus menimbulkan dekubitus.
5.    Mencegah secara dini dekubitus.
6.   Meningkatkan sirkulasi dan elastisitas kulit dan menurunkan dekubitus.
7.   Kolaborasi penanganan physiotherapy.
07.00


08.00



10.00




13.00

Mengobservasi TTV 120/80, nadi 88 x/mnt.

Mengajarakan klien latihan ROM ringan secara bertahap dengan gerakan sederhana.

Menginjeksi novalgin 1 ampul IV
Mengklarifikasi kepada klien tentang obat minum clabosam 10 mg sudah diminumkan.

Mengobservasi tanda-tanda vital (tensi 120/70 mmHg, nadi 88 x/mnt)
Memonitor keadaan klien (klien sedang istirahat




C. Evaluasi
TGL
DX/JAM
EVALUASI
12-02-2002
Dx 1
Jam 12.00










S
Klien mengatakan tidak terasa nyeri., lokasi nyeri pada oto paha dan menjalar ke pinggang kiri bila digerakkkan, kebuthan isitrahat terpenuhi
O
keparahan nyeri berskala 2
Indikator nyeri verbal dan noverbal  (tidak menyeringai)
Ketika klien dilakukna manipulasi pad akaki kirinya nampak nyeri dan menyeringai
A
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi

Dx 2
Jam 12.00
S
Klien mengatakan dapat berpindah tempat dan mulai berjalan-jalan walaupun hnya ke kamar mandi.
O
tonus otot ekstremitas bawah 5
A
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan



BAB 4
PENUTUP
4.1.  Kesimpulan
Hernia nukleus pulposus merupakan penyakit yang disebabkan oleh trauma atau perubahan degeneratif yang menyerang massa nukleus pada daerah vertebra L4-L5, L5-S1, atau C5-C6 yang menimbulkan nyeri punggung bawah yang berat, kronik dan berulang atau kambuh. Hernia dibagi menjadi tiga klasifiksi, yaitu hernia lumbosacralis, hernia servikalis, hernia thorakalis.
Dimana pada hernia lumbosacralis penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka posisi fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah kejadian yang berulang. Gejala utama yang muncul adalah rasa nyeri di punggung bawah disertai otot-otot sekitar lesi dan nyeri tekan. Dimana nyeri tersebut terjadi tergantung dimana piringan tersebut mengalami herniasi dan dimana pusat syaraf tulang punggung terkena. Nyeri tersebut terasa sepanjang lintasan syaraf yang tertekan oleh piringan yang turun berok.

4.2.   Saran
Diharapkan bagi pembaca setelah membaca makalah ini khususnya perawat dapat memahami dan mengerti serta dapat mengaplikasikan tindakan yang harus dilakukan apabila mendapati klien hernia nucleus pulposus di lahan.


DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta.
Chusid, IG, Neuroanatomi Korelatif dan Neurologi Fungsional, Yogyakarta : Gajahmada University Press, 1993
Doengoes, ME, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 2, Jakarta : EGC, 2000.
Harsono, 2000, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.
Long, Barbara C, Perawatan Medikal Bedah, Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran, 1996.
Price, Sylvia Anderson . 2003 . Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit . Jakarta : EGC
Priguna Sidharta, Sakit Neuromuskuloskeletal dalam Praktek, Jakarta : Dian Rakyat, 1996.
Smeltzer, Suzane C, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth edisi 8 Vol 3, Jakarta : EGC, 2002
Tucker,Susan Martin,Standar Perawatan Pasien edisi 5, Jakarta : EGC, 1998.
Wilkinson, Judith M . 2002 . Buku Saku Diagnosis Keperawatan . Jakarta ; EGC

  • Digg
  • Del.icio.us
  • StumbleUpon
  • Reddit
  • RSS

41 komentar:

Prasetya Ds mengatakan...

good

Julio Aryana mengatakan...

terima kasih sudah berbagi informasinya
OBAT KUAT
OBAT KUAT

Unknown mengatakan...


Artikel yang cukup bagus dan menarik , enak untuk dibaca ..

Gejala Tipes Dan Pengobatannya Secara Tradisional
Menu Makanan Untuk Penderita Penyakit Tipes
Kumpulan Buah Untuk Penderita Tipes

Heni Herbal mengatakan...

Always we are waiting for more information from this post, success is always my friend?
Obat Herbal Leukimia Tanpa Kemoterapi
Pengobatan Alternatif Radang Kandung Empedu Terbaik
Obat Alami Pelangsing Paling Ampuh
Pengobatan Alami Untuk Sembuhkan Diabetes Kering
Cara Ampuh Menyembuhkan Diabetes Secara Alami

wahyuni yuni mengatakan...

Thank you for the information gan, may be useful for all of us.
Greetings from us:
Links We wish Beneficial For Information About Health.

Pengobatan Tradisional Jantung Koroner
Pengobatan Tradisional Wasir Tanpa Operasi
Obat Tradisional Sakit Kepala Sebelah akibat Migrain Ampuh 100% Alami
Bercinta Bisa Jadi Obat Sakit Kepala Akibat Migrain
Cara Mengatasi Sakit kepala sebelah pada wanita hamil dan menyusui
Penyebab Dan Ciri Ciri sakit Kepala Sebelah akibat Migren

We Wait Further Information gan ....

viagra asli mengatakan...


good ...?????
Vimax
Viagra
Obat Kuat

Heni Herbal mengatakan...

Although the holiday but we always have interesting information such gratitude.
Obat Alami Chitosan Capsule Green World
Makanan Yang Harus Dikonsimsi Bagi Penderita Miom
Gejala Awal Penyakit Diabetes Melitus Pada Pria Dan Wanita
8 Makanan Yang Baik Untuk Penderita Diabetes Melitus
Apakah Orang Bisa Hidup Normal Jika Tidak Memiliki Empedu ?

Ali Herbal mengatakan...

saya senang berkunjung ke halaman website anda , im very hapy to visit your page . godbless

Obat Herbal Epilepsi Pada Anak
Tanda Dan Gejala Epilepsi Pada Anak
Apakah Penyakit Epilepsi Pada Anak Dapat Disembuhkan
Apakah penyakit epilepsi menular
Terapi Epilepsi Pada Anak Secara Alami

Libra ria mengatakan...

Your website is very helpful in wait anymore latest information from this site

obat infeksi rahim herbal
obat herbal infeksi paru paru ampuh
obat herbal liver kronis

nunung fitri mengatakan...

Good article, thanks for the sharing
Obat-Herbal-Diabetes-Mellitus-Alami-Ampuh-Cepat-Menyembuhkan
Tanaman-Penurun-Asam-Urat-Tinggi
cara-alternatif-mengobati-kista-coklat-secara-alami

wahyuni yuni mengatakan...

Incredible information, I am happy to be able to read and visit your blog. Greetings from me.

Agen Resmi Jelly Gamat QnC kabupaten tolitoli
Agen Resmi Jelly Gamat QnC Kota Kendari Sulawesi Tenggara
Agen Resmi Jelly Gamat Qnc Kabupaten Kolaka
Agen Resmi Jelly Gamat Qnc Kabupaten Konawe

Ace Maxs Original mengatakan...

This is a very wonderful page happy to visit your page I found your page from google
Obat Penyempitan Pembuluh Darah
Obat Sesak Nafas
Obat Jantung Berdebar
Obat Usus Buntu

Ace Maxs Original mengatakan...

Pemabahasannya sangat mendalam sehingga super komplit untuk dijadikan regerensi, mantap !
Cara Mengobati Kanker Kelenjar Getah Bening
Cara Mengobati Kista
Cara Mengobati Diabetes
Cara Mengobati Asam Urat

Heni Herbal mengatakan...

We will always wait for other interesting information that you present.
Pengobatan Alami Untuk Menyembuhkan Jantung Rematik
Cara Mengobati Mata Minus (Rabun Jauh) Yang Sudah Tinggi
Cara Mengobati & Menyembuhkan Kanker Ginjal Secara Alami
Cara Mengobati Tukak Lambung Secara Alami
Obat Herbal China Untuk Diabetes

Syifa Khoerunisa mengatakan...


Setelah saya baca , artikel yang anda sajikan sangat bermanfaat sekali untuk semua orang .
Update terus artikelnya admin agar saya bisa selalu membaca berita terbaru dari halaman anda.

Obat Komplikasi Tradisional
Cara Menghilangkan Penyakit Varikokel Secara Alami
Obat Ampuh Untuk Angin Duduk
Pengobatan Bronkitis Dengan Obat Tradisional
Apakah Penyakit Batuk Rejan Bisa Sembuh

Obat Herbal mengatakan...

Excellent information and very useful gan. Greetings from us.
we are waiting for further information.
Cara Cepat dan Ampuh Menghilangkan Flek Noda Hitam di Wajah
Penyebab Flek Hitam Pada Wajah
Penyebab Utama Penyakit Tukak Lambung
Cara Aman yang Ampuh untuk Menyembuhkan Gastritis Akut dan Kronis
Cara Efektif Menyembuhkan Tukak Lambung hingga tuntas

nunung fitri mengatakan...

The information is interesting and very useful.
Cara-Mengatasi-Sakit-Kepala-Akibat-Migrain-yang-Parah
Makanan-Yang-Harus-Dihindari-Penderita-Diabetes
Cara-Mengatasi-Penyakit-Asam-Lambung

nunung fitri mengatakan...

The information is interesting, do not forget to update and hold yes!!
Penyebab-dan-Gejala-Radang-Paru-Paru
Obat-Radang-Pankreas-atau-Pankreatitis-Herbal-Yang-Efektif-dan-Aman
Obat-Herbal-untuk-Membantu-Menyembuhkan-Miokarditis

Eplina Tradisional mengatakan...

The most recent information we are waiting for lho..semoga what is given can be useful
.success always everything

obat hernia tradisional
obat kanker lambung tradisional
obat pembengkakan jantung herbal
obat kanker hati tradisional

Obat Herbal mengatakan...

Article very remarkable, happy to be able to read and visit on your web page. very good.

Cara Mengobati Benjolan Menyerupai Bisul Di Kemaluan Wanita / Vagina / Miss V
Cara ampuh mengobati penyakit Cystitis secara alami sampai sembuh total
Obat Cystitis Tradisional Terbaik 100% Alami MANJUR
Agen Resmi Jelly Gamat Qnc Kabupaten Kota Bumi Lampung Utara
Penyebab, Gejala & Obat Radang Paru-Paru Herbal Terbaik

nunung fitri mengatakan...

The article you create a very attractive and its contents neatly,
Cara Ampuh Mengobati Penyakit Gondok Tanpa Operasi Yang Alami

QnCmurah mengatakan...

Very nice information. greetings
Obat Herbal Kebas Dan Kesemutan Yang Aman, Paling Ampuh
Cara Ampuh Mengobati Penyakit Demam Reumatik Secara Alami Sampai Sembuh Total
Obat Demam Reumatik Tradisional Terbaik Alami MANJUR
Obat Herbal Kista Coklat Paling Ampuh Mengatasi Penyakit Kista coklat

Heni Herbal mengatakan...

To this day I say thank you for having given information that really means a lot .
Cara Menyembuhkan Sariawan Yang Tak Kunjung Sembuh
Pengobatan Alami Menyembuhkan Flek Paru-Paru
Cara Ampuh Menyembuhkan Perut Mulas
Obat Herbal Untuk Menyembuhkan Kelenjar Getah Bening
Cara Alami Mengobati Air Seni Berbusa Secara Alami

QnCmurah mengatakan...

Great article and very useful, also visit my website.
greetings.
Cara Mengobati & Menyembuhkan Penyakit Chikungunya Secara alami
Obat Diare Tradisional Terbaik 100% Alami MANJUR
Cara Menghilangkan Benjolan Di Bibir Vagina Secara Secara Alami
Cara Meningkatkan Kadar Hemoglobin Dalam Darah

AL basith mengatakan...


The information is very weighty and very useful. Thank you for presenting this kind of information, do not forget to keep up to date ..

Obat Asam Urat Alami Paling Ampuh Di Apotik
Makanan Yang Baik Dikonsumsi Untuk Penderita Asam Urat
Pantangan Makanan Yang Harus Dihindari Penderita Asam Urat
Gejala Nyeri Pada Kaki Disertai Demam

QnCmurah mengatakan...

Great article and very useful, also visit my website.
Pengobatan Herbal untuk Menyembuhkan TBC Tulang Belakang
Obat Disfagia Tradisional Terbaik 100% Alami MANJUR
Cara Ampuh Mengobati Disfagia Secara Alami Sampai Sembuh Total
Cara Ampuh untuk Menyembuhkan Penyakit Tipes Secara Alami
Obat Gondok atau Pembengkakan Kelenjar Tiroid Di Leher

Heni Herbal mengatakan...

Glad to finally find the site very interesting thanks .
Obat Tradisional Menurunkan Leukositosis Yang Tinggi Secara Alami
Pencegahan Diabetes Insipidus Secara Alami
Obat Tradisional Untuk Sembuhkan Infeksi Saluran Kencing
Cara Mengobati Pengapuran Tulang Ekor Secara Alami
Cara Menyembuhkan & Menghilangkan Bekas Pukulan Secara Alami

Viagra mengatakan...

thank you
Viagra
Obat Kuat
Obat Viagra
Obat Kuat Viagra
Viagra Asli
Viagra Usa
Viagra

Anar Herbal mengatakan...

good morning waiting for the latest information from this site ,, his site is very helpful

obat tradisional prostat bengkak
obat kurap di selangkangan

Heni Herbal mengatakan...

Given this information very helpful at all, thank you.
G-Sea Jelly Gamat Emas Rasa Jeruk
Obat Polip Lambung
Agen Resmi QNC Jelly Gamat Kabupaten Pacitan
Agen QNC Jelly Gamat Kabupaten Wates Kulon Progo
gen QNC Jelly Gamat Kota Sleman

Kesehatan mengatakan...

This information is very useful and very helpful to me making an article ..
Obat Hidrosefalus Tanpa Operasi, Ampuh Menyembuhkan Penyakit hidrosepalus
Obat Hati Berlemak Fatty Liver Herbal Ampuh
Obat Penyakit Lupus Paling Manjur
Beberapa Faktor Utama Penyebab Vertigo
Pengobatan Alternatif Kista Ginjal Tanpa Operasi

Obat Herbal mengatakan...

good articles and easy to understand, awaited other helpful postings from this site.
Obat Fibromyalgia Tradisional
Cara Ampuh Mengobati Penyakit Fibromyalgia Secara Alami Sampai Sembuh Total
Obat Fibrosis Paru Tradisional Terbaik
Cara Alami Menyembuhkan Aterosklerosis
Cara Ampuh Mengobati Penyakit Fibrosis Paru Secara Alami

nhi green mengatakan...

Thanks for the information presented on your website
Very in waiting for other information

obat tradisional pembesaran jantung alami
obat nyeri tumit herbal

AL-BASITH mengatakan...

This article is very stuffy and nice

Obat Untuk Menetralkan Asam Lambung
Buah Yang Baik Untuk Penderita Asam Lambung Tinggi
Makanan Yang Harus Dihindari Penderita Asam Lambung
Jenis Makanan Penetral Asam Lambung

HerbalSolution mengatakan...

all good, very easy to understand, improve again ..

Obat Panu Kadas Kurap Paling Ampuh Di Apotik
Obat Flek Paru Paru Di Apotik
Obat Anyang Anyangan Di Apotik
Resep Obat Kista Ovarium Di Apotik
Obat Kurap Paling Ampuh Di Apotik
Obat Sakit Lutut Di Apotik
Obat Pembersih Paru Paru Di Apotik
Obat Penyakit Kulit Eksim Di Apotik
Obat Nyeri Sendi Dan Otot Di Apotik
Obat Penurun Gula Darah Di Apotik Paling Ampuh

Maya Artia mengatakan...


keep updating the article, I like to read here

Diet Sehat Untuk Penderita Diabetes Dan Kolesterol
Makanan Sehari Hari Untuk Menurunkan Gula Darah
Keturunan Diabetes Enam Kali Lebih Beresiko Terkena Diabetes
Pola Hidup Sehat Penderita Diabetes
Cara Mengobati Kencing Manis Secara Alami
Cara Mencegah Agar Tidak Terkena Penyakit Diabetes
Minuman & Makanan Penyebab Naiknya Gula Darah Dalam Darah

Kesehatan mengatakan...

Thanks for the information you have provided, it is helpful. Please fix it again and do not forget to keep updating!
Cara Menghilangkan Panu Kadas Kurap dengan cepat
Obat Herbal Miom Dan Kista Terbukti Ampuh
QnC Jelly Gamat Rasa Jeruk
cara Mengatasi Sakit Lambung Sebelah Kiri Secara Alami
Cara Menghilangkan Benjolan Kecil Dibawah Dagu Tanpa Operasi
Cara Mengobati Syaraf Kejepit Di Kaki Secara Alami

HerbalSolution mengatakan...


keep updating the article, I like to read here

Diet Sehat Untuk Penderita Diabetes Dan Kolesterol
Makanan Sehari Hari Untuk Menurunkan Gula Darah
Keturunan Diabetes Enam Kali Lebih Beresiko Terkena Diabetes
Pola Hidup Sehat Penderita Diabetes
Cara Mengobati Kencing Manis Secara Alami
Cara Mencegah Agar Tidak Terkena Penyakit Diabetes
Minuman & Makanan Penyebab Naiknya Gula Darah Dalam Darah

Junia Rahmawati mengatakan...

No results betray the process

Cara Mengobati Penyakit Mata Trakoma
Obat Kanker Tulang Stadium 4
Obat Asma Kambuhan Untuk Anak Dan Dewasa
Makanan Yang Bagus Untuk Kesehatan Mata Selain Wortel
Cara Menyembuhkan Mata Silinder (Astigmatisma)
Walatra G-Sea Jelly Gamat Rasa Jeruk

kesehatan mengatakan...

The article is interesting but do not forget to fix it again so that the reader more interested
Cara Menghilangkan Benjolan Kecil Di Ketiak Tanpa Operasi
Obat Maag yang Aman Untuk Ibu Hamil dan Menyusui
Kutil Kemaluan Wanita dan Cara Mengobatinya Secara Alami
Cara Mengobati Tulang Belakang Terasa Sakit Saat Bangun Tidur
Obat Iritasi Kulit Selangkangan Paling Ampuh

QnCmurah mengatakan...

A great post and I'm happy to be able to read it, hopefully useful and awaited next article.
Obat Benjolan Ganglion Di Pergelangan Tangan
Obat Gagal Ginjal Kronis Tradisional Terbaik
Cara Ampuh Mengobati Penyakit Gagal Ginjal Kronis Secara Alami
Obat Gagal Hati Tradisional Terbaik
Obat Radang Selaput Dada Tradisional Paling Ampuh

Posting Komentar

Buku Tamu