RSS

asuhan keperawatan raynaud


BAB 1
PENDAHULUAN
1.1  Latar Belakang
Tingginya angka kematian akibat berbagai macam penyakit yang berdampak pada derjat kesehatan. Berbagai macam penyakit yang di sebabkan oleh berbagai faktor seperti faktor cuaca yang merupakan salah satu faktor internal penyebab suatu penyakit, namun ada juga penyakit yang tidak di ketahui penyebabnya ( idiopatik ) seperti penyakit raynaud yang menyerang pembuluh darah pada ektremitas yang terdiri dari tangan, kaki, hidung dan telinga.

1.2 Rumusan Masalah
Bagaimana penyakit dan asuhan keperawatan pasien dengan penyakit raynaud.
1.3  Tujuan
1.3.1        Tujuan umum
Untuk mengetahui tentang penyakit raynaud dan asuhan keperawatan secara teoritis.
1.3.2        Tujuan Khusus
a.      Untuk mengetahui Definisi raynaud
b.      Untuk mengetahui Etiologi raynaud.
c.       Untuk mengetahui Patofisiologi raynaud
d.      Untuk mengetahui Tanda dan gejala raynaud
e.      Untuk mengetahui Pengobatan raynaud
f.        Untuk mengetahui Terapi raynaud
g.      Untuk mengetahui Diagnosa raynaud
1.4    Manfaat Penulisan
1.4.1        Bagi mahasiswa, makalah ini dapat dijadikan sebagai sarana untuk mendalami konsep penyakit raynaud dan asuhan keperawatannya
1.4.2        Bagi pembaca, pembaca dapat mengerti tentang konsep penyakit raynaud yang sesuai dengan standart kesehatan demi meningkatkan tingkat kesejahteraan masyarakatdan dapat dijadikan sebagai referensi untuk penelitian yang lebih lanjut.


BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
      Penyakit raynaud merupakan suatu keadaan yang menyerang pembuluh darah pada ektremitas yang terdiri dari tangan, kaki, hidung dan telinga ketika dingin dan stress. Ini dinamakan oleh Maurice Raynaud (1834 - 1881), seorang terapis dari Perancis yang menyatakan pertama kali pada tahun 1862. Raynauds Disease merupakan salah satu penyakit yang menyerang pembuluh darah arteri, dimana penyebabnya merupakan non-aterosklerotik. Non-aterosklerotik merupakan salah satu penyebab penyakit arteri dimana penyakit hanya menyerang susunan pembuluh darah arteria pada lapisan media arteria dan arteri perifer.
      Ada beberapa macam penyakit arterial yang disebabkan oleh Non-sterosklerotik tersebut antara lain salah satunya adalah gangguan vasospastik pada pembuluh darah arteri dimana keluhan tersebut dinamakan Raynaud’s Disease. Raynaud’s Disease terbagi menjadi dua antara lain Primary dan Secondary Raynaud’s. Raynaud’s Disease banyak menyerang pada wanita muda dan wanita dewasa diiklim dingin. Faktor penyebab dari Raynaud’s Disease ini idiopathic atau belum diketahui, tapi penyakit ini terjadi saat terdapat factor pencetus antara lain suhu dingin dan stress.

2.2 Etiologi
Etiologi Raynaud’s Disease tidak ada penyebab yang dikenal atau idiopatik (tidak jelas). Baik untuk Primary Raynaud’s maupun Secondary Raynaud’s. Raynaud’s disease ini merupakan respon berlebihan dari vasomotor sentral dan local normal terhadap dingin atau emosi.
Kemungkinan yang menjadi penyebabnya adalah:
·      Skleroderma
Penyakit autoimun kronis yang bercirikan fibrosis (pengerasan), perubahan vascular dan auto antibody. Scleroderma ini berjalan dalam keluarga, tapi gen tidak diidentifikasi. Pengerasan atau penebalan kulit, yang mungkin ditemukan dari beberapa penyakit yang berbeda, dapat terjadi dalam bentuk terlokalisasi atau umum. (Dorland, 1998)
·       Artritis rematoid
Penyakit autoimun sistemik yang menyebabkan peradangan pada sendi. Timbul akibat dari beberapa faktor mulai dari genetic sampai pada gaya hidup (merokok), selain itu akibat dari sel darah putih yang berpindah dari aliran darah yang berada di sekitar sendi.
·       Aterosklerosis
Mengapuran dinding darah pembuluh arteri. Hal tersebut disebabkan karena adanya peradangan, seingga terjadi proses pembekuan darah berlebihan pada dinding pembuluh darah maupun penumpukan plak di dinding pembuluh darah akibat kadar kolesterol dan gula tinggi dalam darah.
·                                 Reaksi terhadap obat tertentu (misalnya metisergid, metisergid adalah derivat ergot yang memiliki efek stimulasi otot polos pembuluh darah oleh serotonin).
Beberapa penderita juga memiliki sakit kepala migren, angina varian dan tekanan darah tinggi dalam paru-parunya (hipertensi pulmoner).
Adanya hubungan dengan penyakit-penyakti tersebut memberi kesan bahwa penyebab kejangnya arteri kemungkinan adalah hal yang sama yang menyebabkan terjadinya penyakit tersebut. Apapun yang merangsang sistem saraf simpatis (misalnya emosi atau cuaca dingin), bisa menyebabkan kejang arteri.

2.3 Patofisiologi































Penyakit raynaud sering terjadi pada kebanyakan wanita muda, berumur kurang dari 30 tahun yang hidup diudara dingin. Penyakit raynaud juga ditandai oleh perubahan fisik dari warna kulit yang dicetuskan oleh  ransangan dingin atau emosi. Ketika tangan atau kaki terangsang dingin atau terjadi Fase Pucat yang disebabkan vasokonstriksi. Vasokonstriksi ini terjadi karena spasme pada pembuluh darah. Akibat dari spasme pembuluh darah maka kaki atau tangan tidak dapat menerima aliran darah yang cukup dan bahkan tidak cukup untuk menjaga nutrisi yang cukup.
Pada kasus yang parah, maka pembuluh darah itu terus menerus menyempit selama bertahun-tahun, sehingga nutrisi sangat tidak tercukupi atau berkurang yang kemungkinan besar akan menyebabkan iskemik pada jaringan dan jari-jari tangan atau kaki dapat menyebabkan ganggren. Tapi pada kasus yang lebih jinak, hanya terjadi sumbatan sementara pada pembuluh darah pada sebagian jaringan. Pembuluh-pembuluh darah juga tidak dapat mengalir mengalir ke tangan atau kaki, begitupun nutrisinya juga sangat tidak mencukupi. Disini juga akan terjadi iskemik pada jaringan, tetapi iskmik tersebut hanya berlangsung beberapa menit dan akan terjadi Hyperemia Re-aktif. Setelah Hyperemia Re-aktif akan terjadi Fase Sianotik.
Dimana fase ini terjadi mobilitas bahan-bahan metabolic abnormal yang mampu memperberat atau menambah rasa sakit, dimana rasa sakit tadi semakin lama akan terus bertambah sakit. Setelah Fase Sianotik terjadi Fase Rubor. Fase ini terjadi akibat dilatasi pembuluh darah pada tangan atau kaki dan mungkin juga diakibatkan Hyperemia Re-aktif yang mampu menimbulkan warna merah yang sangat pada tangan atau kaki. Kadang-kadang juga mampu menimbulkan perasaan baal atau kesukaran dalam pergerakan motorik halus dan suatu sensasi dingin.

2.4 Manifestasi klinis

Gambaran klinis penyakit Raynaud yaitu sebagai berikut:
a.       Pucat yang timbul akibat vasokonstriksi mendadak.
b.      Kulit kemudian menjadi kebiruan (sianosis) akibat darah yang memasuki kapiler sangat sedikit.
c.       Kemudian terjadi vasodilatasi yang menimbulkan warna merah. Jadi urutan khas perubahan warna fenomena Raynaud adalah putih, biru, dan merah.
d.      Rasa baal dan kesemutan serta nyeri seperti terbakar terjadi saat terjadi perubahan warna. Biasanya melibatkan bagian tubuh secara bilateral dan simetris.
Istilah Fenomena Raynaud digunakan untuk episode interminten vasokonstriksi arteri kecil kaki dan tangan setempat, yang mengakibatkan perubahan warna dan suhu. Biasanya unilateral dan hanya mengenai satu atau dua jari. Selalu berhubungan dengan penyakit sistemik yang mendasarinya. Dapat terjadi pada sklerodema, lupus eritematosus sistemik,  artitis rheumatoid, penyakit arteri abtruksi, atau trauma.
  Tanda dan gejala pada penyakit raynaud yang akut antara lain hanya terjadi kesukaran dalam  pergerakan halus (perasaan baal) dan kadang kesukaran dalam suatu sensasi dingin. Pada penyakit raynaud yang kronis terdapat tanda-tanda antara lain Cyanosis, tapering (jari meruncing), serta gangren pada ujung-ujung jari dengan jari-jari lebih mengkilap dan flattened pulps. Kejang pada arteri kecil di jari tangan dan jari kaki terjadi dengan cepat dan paling sering dipicu oleh dingin. Hal ini bisa berlangsung selama beberapa menit atau beberapa jam. Jari tangan dan jari kaki menjadi putih, biasanya berbintik-bintik. Hanya satu jari tangan atau jari kaki, atau bagian dari satu atau beberapa jari tangan/kaki terlihat berubah menjadi bercak putih dan merah.
Pada akhir serangan, daerah yang terkena tampak berwarna lebih pink dari biasanya atau kebiruan. Jari tangan dan jari kaki bisa mengalami mati rasa, kesemutan, rasa tertusuk jarum atau rasa terbakar. Menghangatkan tangan atau kaki akan mengembalikan warna dan sensasi yang normal. Tetapi pada fenomena Raynaud yang berlangsung lama (terutama jika disertai dengan skleroderma), perubahan kulit jari tangan/kaki bersifat menetap; kulit tampak licin, mengkilat dan kencang. Di ujung jari tangan/kaki bisa timbul luka terbuka yang terasa nyeri.

2.5 Penatalaksanaan
Penderita dapat mengendalikan penyakit raynaud yang ringan dengan melindungi tubuh, lengan dan tungkainya terhadap dingin dan dengan meminum obat tidur yang ringan. Penderita harus berhenti merokok karena nikotin menyebabkan pembekuan pembuluh darah. Jika terjadi cacat dan tidak dapat diatasi dengan pengobatan lainnya, dilakukan pemotongan saraf simpatis untuk mengurangi gejala, tetapi berkurangnya gejala hanya berlangsung selama 1-2 tahun.
Penyakit Raynaud biasanya diobati dengan prazosin atau nifedipine. Bisa juga diberikan phenoxybenzamine, metildopa atau pentoxifylline.Tidak ada pengobatan atau pembedahan yang efektif untuk kelainan ini. Penderita harus berhenti merokok untuk mengurangi gejala-gejala yang dikeluhkan. Obat-obat vasodilator yang melebarkan diameter pembuluh darah dapat diberikan pada penderita, tetapi tidak efektif. Hindarilah daerah tubuh yang terkena terhadap paparan panas dan dingin. cedera karena panas, dingin atau bahan (seperti iodine atau asam) yang digunakan untuk mengobati kutil dan kapalan, cedera karena sepatu yang longgar/sempit atau pembedahan  minor , infeksi jamur, obat-obat yang dapat mempersempit pembuluh darah. Hindarilah daerah yang dipengaruhi penyakit ini terhadap trauma dan jika terjadi infeksi harus segera diobati.  Untuk beberapa penderita, teknik relaksasi (misalnya biofeedback), bisa mengurangi kejang.
Pembedahan ini (simpatektomi), biasanya lebih efektif dilakukan pada penderita penyakit Raynaud., bukan pada fenomena Raynaud. Fenomena Raynaud diobati dengan mengobati penyakit penyebabnya. Bisa diberikan phenoxybenzamine. Obat-obat yang menyebabkan pengkerutan pembuluh darah (misalnya beta blocker, clonidine dan preparat ergot) bisa memperburuk fenomena Raynaud.

2.6 Prognosis
Penyakit raynaud bervariasi, beberapa mengalami perbaikan lambat, memburuk dengan cepat sedangkan yang lain memperlihatkan perubahan. Meskipun jarang dijumpai gangren atau ulserasi, namun penyakit kronis ini menyebabkan atrofi otot dan kulit.


BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
1.    Identitas : nama, umur (pada usia dibawah 30 tahun), jenis kelamin (wanita lebih sering), pekerjaan, pendidikan, agama, suku/bangsa.
2.    Riwayat Kesehatan
a.         Riwayat Penyakit Sekarang
Menjelaskan riwayat penyakit yang dialami adalah kesemutan serta nyeri seperti terbakar terjadi saat terjadi perubahan warna, kulit kemudian menjadi kebiruan (sianosis).
b.        Riwayat Kesehatan Dahulu
Menjelaskan penyakit yang diderita sebelumnya, kemungkinan hipertensi.
c.         Riwayat Kesehatan Keluarga
Menjelaskan tentang penyakit yang pernah diderita anggota keluarga terdahulu yang berhubungan dengan penyakit raynaud.

3.    Observasi dan Pemeriksaan Fisik
a.       Keadaan Umum
Menunjukkan tingkat kesadaran klien pada saat MRS.
b.      Tanda- Tanda Vital : meliputi, suhu, tekanan darah(hipertensi), RR, dan nadi.
c.       ROS
a.       Pernapasan (B1 : Breathing) : nafas tidak efektif karena penurunan suplai oksigen dalam darah.
b.      Kardiovaskuler (B2 : Bleeding) : hipertensi.
c.       Persyarafan (B3 : Brain) : kebas jari.
d.      Pencernaan – Eliminasi Alvi (B4 : Bowel) : tidak ada gangguan.
e.       Tulang-Otot-Intregumen (B6 : Bone) : kelemahan umum pada ekstremitas khususnya bagian perifer.
d.      Dasar Data Pengakjian Pasien Berdasarkan klasifikasi Doenges dkk. (2000)
SIRKULASI
Gejala : Riwayat hipertensi (efek vasospasme).
Tanda : warna kulit jari/ bagian yang sakit (tergantung pada fase waktu observasi) tampak putih pucat, kemudian sianotik, kemudian hiperemik (merah).
Tanda lambat/ progresif : kulit putih atau tidak berwarna, mengkilat, halus, tegang.
Nadi : radial dan ulnar dapat normal (dini) atau tidak ada (lanjut).
Kaku tubuh/ deformitas dapat terjadi (lanjut).
Ulserasi dan/ atau area gangren (jarang).

INTREGITAS EGO
Gejala : stres dan reaksi emosi kuat (pencetus).

NEUROSENSORI
Gejala : parestesia, kebas pada jari.
Sakit kepala berulang (vasospasme/ efek hormonal).
Tanda : hilangnya koordinasi motorik.

NYERI/ KENYAMANAN
Gejala : nyeri berdenyut selama fase kemerahn perubahan warna (vasodilatasi). Sensitif terhadap tekanan bagian yang sakit.
Tanda : hati- hati, gelisah, fokus pada diri.

PERNAPASAN
Gejala : penggunaan tebakau

KEAMANAN
Gejala : tindakan yang melibatkan penggunaan alat vibrasi atau memerlukan gerakan/ tekanan berulang, contoh mekanik, petani, pengetik, pianis.
Tanda : lesi/ area gangren pada ujung jari dari ukuran peniti sampai seluruh jari (sangat luas).

SEKSUALITAS
Gejala : korelasi serangan dengan menstruasi/ menopause (efek hormonal).

PENYULUHAN/ PEMBELAJARAN
Gejala : anggota keluarga lain mengalami penyakit pembuluh, contoh hipertensi, sakit kepala migrain atau penyakit reynaud.

3.2    Analisa Data
No.
Analisa Data
Etiologi
Masalah Keperawatan
1.
Ds.
Pasien mengatakan secara verbal atau melaporkan dengan isyarat tentang nyerinya.
Do.
-       Perubahan nadi.
-       Menarik nafas panjang.
Spasme pada arteri
Iskemik jaringan
nyeri
 
Nyeri akut/ kronis







2.
Ds.
Pasien mengungkapkan perasaan negatif tentang tubuh.
Do.
-       Perubahan aktual tubuh.
-       Trauma pada keadaan tubuh yang tidak berfungsi.
-       Menutupi atau terlalu memperlihatkan bagian tubuh (dg sengaja atau tidak sengaja)





Adanya spasme pada arteri
Gangguan perfussi jaringan perifer
Penurunan pasokan O2 dan nutrisi ke jaringan
Sianosis
Gangguan citra tubuh
 




Gangguan citra tubuh
3.
Ds.
Do.
-        Perubahan tekanan darah pada ekstremitas.
-        Perubahan warna kulit
-        Perubahan suhu kulit.
Adanya spasme pada arteri

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
 








Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer.






4.
Ds.
Do.
Penurunan pasokan O2 dan nutrisi ke jaringn
Jika terdapat luka
Penyembuhan luka menjadi lama
Resiko Infeksi
 
Resiko Infeksi









3.3    Diagnosa Keperawatan

a.       Nyeri akut/ kronis b.d iskemia jaringan.
b.      Gangguan citra tubuh b.d trauma atau cedera.
c.       Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan d.d gangguan aliran arteri.
d.      Resiko Infeksi b.d pertahan tubuh primer yang tidak adekuat, yaitu integritas kulit yang tidak utuh.





3.4 Rencana Keperawatan
No.
Diagnosa Keperawatan




Tujuan (NOC)
Intervensi (NIC)
1.































Gangguan citra tubuh b.d ......
Definisi :
Konfusi pada gambaran mental dari fisik diri seseorang.

·   Gangguan citra tubuh berkurang yang ditunjukkan dengan citra tubuh yang positif, penyesuaian psikososial substansial : perubahan kehidupan, dan harga diri yang positif

Contoh lain
·        mengidentifikasi kekuatan personal
·       pengakuan terhadap dampak dari situasi pada hubungan antara keberadaan personal dan gaya hidup;
·     pengakuan terhadap perubahan aktual pada penampilan tubuh;
·     menggambarkan perubahan aktual pada fungsi tubuh;
·     mengungkapkan keinginan untuk menggunakan sumber yang disarankan setelah keluar dari rumah sakit;
·     memelihara hubungan sosial yang dekat dan hubungan personal.
Intervensi prioritas NIC
Pencapaian Citra Tubuh : peningkatan kesadaran pasien dan ketidaksadaran persepsi dan tingkah laku terhadap tubuh pasien.

Aktivitas Keperawatan
Pengkajian
1.    kaji dan dokumentasikan respons verbal dan nonverbal pasien tentang tubuh pasien.

Aktivitas Kolaboratif
1.      Rujuk kepada layanan sosial untuk merencanakan perawatan dengan pasien/keluarga.
2.      Tawarkan untuk melakukan panggilan pada sumber-sumber komunitas yang tersedia untuk pasien/keluarga.
Aktivitas Lain
1.    dengarkan pasien/keluarga secara aktif dan akui realitas adanya perhatian terhadap perawatan, kemajuan dan prognosis.
2.    beri dorongan kepada pasien/keluarga untuk mengungkapkan perasaan dan untuk berduka.
3.    bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi mekanisme koping dan kekuatan personal dan pengakuan keterbatasan.
4.    berikan perawatan dengan cara tidak menghakimi, pelihara privasi dan martabat pasien.
5.    beri dorongan kepada pasien untuk :
pertahankan kebiasaan berpakaian sehari-hari yang rutin dilakukan;
mengungkapkan perhatian tentang hubungan personal yang dekat;
mengungkapkan konsekuensi perubahan fisik dan emosional yang dapat memengaruhi konsep diri.

Pencapaian citra Tubuh (NIC) :
1.    fasilitas kontak dengan individu sebagai suatu mekanisme untuk mengevaluasi persepsi citra tubuh klien;
2.    gunakan lukisan gambaran diri sebagai mekanisme untuk mengevaluasi persepsi citra tubuh klien;
3.    instruksikan klien tentang fungsi dari bermacam bagian tubuh, sesuai dengan kebutuhan.
2.
Nyeri b.d ......
Definisi :
Pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenagkan meningkat, akibat adanya kerusakan jaringan aktual, potensial atau digambarkan dalam istilah seperti kerusakan (International Association for the study of pain).

Hasil Yang Disarankan NOC
Tingkat kenyamanan : Perasaan senang secara fisik dan psikologis.
Perilaku Mengendalikan Nyeri : tindakan seseorang untuk mengendalikan nyeri
Nyeri : Efek Merusak : efek merusak dari nyeri terhadap emosi dan perilaku dan yang diamati atau dilaporkan
Tingkat Nyeri : jumlah nyeri yang dilaporkan atau ditunjukkan.

1.   menunjukkan nyeri : efek merusak, dibuktikan dengan indikator berikut (sebutkan nilainya 1-5 : ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak ada).
·      penurunan penampilan peran atau hubungan interpersonal;
·      gangguan kerja, kepuasan hidup atau kemampuan untuk mengendalikan;
·      penurunan konsentrasi;
·      tidur terganggu;
·      penurunan nafsu makan atau kesulitan makan.
2.    Menunjukkan Tingkat Nyeri, dibuktikan dengan indikator berikut ini (sebutkan nilainya 1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan atau tidak ada).
·      tidak mengekspresikan nyeri secara verbal atau pada wajah.
·      tidak ada posisi tubuh melindungi.
·      tidak ada kegelisahan atau ketegangan otot.
·      tidak ada kehilangan nafsu makan.
·      frekuensi nyeri dan lamannya episode nyeri dilaporkan menengah atau ringan.

Contoh lain
·   menyatakan secara verbal pengetahuan tentang cara alternatif untuk mengurangi nyeri;
·   tingkat nyeri pasien dipertahankan pada__atau kurang (pada skala 0-10);
·   melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis;
·   mengenali faktor-faktor yang meningkatkan dan melakukan tindakan pencegahan nyeri;
·   menggunakan alat pengurang nyeri analgesik dan nonanalgesik secara tepat.

Intervensi Prioritas NIC
Pemberian Analgesik : penggunaan agens-agens farmakologi untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri.
Penatalaksanaan Nyeri : meringankan atau mengurangi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien.
Bantuan analgesia yang dikendalika oleh pasien (patient-controlled analgesia[PCA]) : memudahkan pengendalian pasien dalam pemberian dan pengaturan analgesik.

Aktivitas Keperawatan
·      kaji dan dokumentasikan efek-efek penggunaan pengobatan jangka panjang.
·      penatalaksanaan nyeri (NIC) :
pantau kepuasan pasien dengan penatalaksanaan nyeri pada interval yang spesifik;
tentukan dampak pengalaman nyeri pada kualitas hidup (misalnya, tidur, nafsu makan, aktivitas, kognisi, mood, hubungan, kinerja, dan tanggungjawab peran).

Pendidikan Untuk Pasien dan Keluarga
·      bicarakan pada pasien bahwa pengurangan nyeri secara total tidak akan dapat dicapai.

Aktivitas Kolaboratif
·      adakah pertemuan perencanaan asuhan perawatan pasien secara multidisiplin.
·      Penatalaksanaan Nyeri (NIC) :
Pertimbangkan rujukan untuk pasien, keluarga, dan orang yangpenting bagi pasien pada kelompok pendukung atau sumber-sumber lain, bila memungkinkan.

Aktivitas Lain
·      tawarkan tindakan pengurangan nyeri untuk membantu pengobatan nyeri (misalnya, umpan balik biologis, teknik relaksasi, dan masase punggung).
·      bantu pasien dalam mengidentifikasi tingkat nyeri yang beralasan dan dapat diterima.
·      Penatalaksanaan Nyeri (NIC) :
Tingkatkan istirahat/tidur yang adekuat untuk memfasilitasi pengurangan nyeri;
Berikan pengobatan sebelum aktivitas untuk meningkatkan partisipasi, tetapi evaluasi bahaya sedasi.
3.
Ketidakefektifan perfusi jaringan b.d.......
Definisi :
Suatu penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan pada tingkat kapiler.

Hasil Yang Disarankan NOC :
Keseimbangan cairan : keseimbangan air dalam ruang interselular dan ekstra selular tubuh.
Fungsi Otot : keadekuatan kontraksi otot untuk pergerakan.
Integritas Jaringan : Kulit Dam Membran Mukosa : keutuhan struktur dan fungsi normal fisiologis kulit dan membran mukosa.
Perfusi jaringan perifer : tingkat pengaliran darah melalui pembuluh kecil ekstremitas dan memelihara fungsi jaringan.

·   menunjukkan Keseimbangan Cairan, ditandai dengan indikator sebagai berikut (sebutkan nilainya 1-5 : ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak terganggu).
Tekanan darah dalam rentang yang diharapkan
Nadi perifer teraba
Edema perifer tidak ada
Hidrasi kulit
·   menunjukkan Integritas Jaringan : Kulit dan Membran Mukosa, ditandai dengan indikator sebagai berikut (sebutkan nilainya 1-5 : ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak terganggu).
Denyut proksimal dan perifer distal kuat dan simetris
Tingkat sensasi normal
Fungsi otot utuh
Kulit utuh, warna normal
Suhu ekstremitas hangat
Tidak ada nyeri ekstremis yang terlokalisasi

Contoh Lain
·      dapat menggambarkan rencana untuk perawatan di rumah


Intervensi Prioritas NIC
Perawatan Sirkulasi : peningkatan sirkulasi arteri dan vena
Pemantauan Tekanan Intrakranial (TIK) : pengukuran dan interpretasi data pasien untuk mengatur tekanan intrakranial
CATATAN : diagnosis keperawatan ini langsung memperhatikan hanya pada perfusi jaringan perifer.
Pemantauan Neurologis : pengumpulan dan analisis data pasien untuk mencegah atau meminimalkan komplikasi neurologi.
Penatalaksanaan Sensasi Perifer : pencegahan, minimalkan cedera, atau rasa tidak nyaman pada pasien dengan perubahan sensasi.

Aktivitas Keperawatan
Pengkajian
·      Perawatan Sirkulasi (NIC) :
Melakukan sirkulasi perifer secara komprehensif (misalnya, periksa nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, dan suhu ekstremitas);
Kaji tingkat rasa tidak nyaman atau nyeri;
Pantau status cairan, meliputi asupan, dan haluaran.
·       Penatalaksanaan Sensasi Perifer (NIC) :
pantau perbedaan ketajaman/tumpul dan panas/dingin [perifer];
pantau parestesia : kebas, kesemutan, hiperestia, dan hipoestia;
pantau tromboflebitis dan trombosis vena profunda;
pantau ketepatan alat-alat brace, prostetis, sepatu, dan baju;
pantau posisi bagian tubuh saat mandi, duduk, berbaring atau mengubah posisi;
periksa kulit setiap haridari adanya perubahan intreitas kulit.

Pendidikan untuk pasien/keluarga
·      menghindari suhu yang ekstrem pada ekstremitas;
·      pentingnya mematuhi diet dan program pengobatan;
·      melaporkan tanda dan gejala yang mungkin membutuhkan pemberitahuan dari dokter.
·      perawatan sirkulasi (NIC) :
berikan perawatan kaki yang tepat;
pentingnya pencegahan stasis vena (misalnya, tidak menyilangkan kaki, meninggikan kaki tanpa menekuk lutut, dan latihan).

Aktivitas kolaboratif
·      memberikan pengobatan nyeri. melaporkan kepada dokter jika nyeri tidak dapat dihilangkan.
·      perawatan sirkulasi (NIC) : memberikan pengobatan antitrombosit atau antikoagulan, jika diperlukan.

Aktivitas Lain
·      hindari trauma kimia, mekanik atau panas yang melibatkan, ekstremitas.
·      mengurangi merokok dan menggunakan stimulus.
·      Perwatan Sirkulasi (NIC) :
Rendahkan ekstremitas untuk meningkatkan sirkulasi arteri dengan tepat;
Gunakan stoking antiemboli (misalnya, stoking elastik atau pneumatik), jika diperlukan;
Tinggikan anggota badan yang terkena 20 derajat atau lebih tinggi dari jantung untuk meningkatkan aliran darah balik vena, jika diperlukan;
Anjurkan latihan rentang gerak aktif atau pasif selama tirah baring, jika diperlukan;

·      penatalaksanaan sensasi perifer (NIC) :
hindari atau dengan seksama pantau penggunaan alat yang panas atau dingin, seperti bantalan panas, botol berisi air panas, dan kantung es;
Menempatkan ayunan di atas bagian tubuh yang terkena, untuk menjaga kain tempat tidur dari area yang terkena;
Diskusikan dan identifikasi penyebab dari sensasi tidak normal atau perubahan sensasi.
4.
Resiko infeksi b.d ....
Definisi : suatu kondisi individu yang mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenik.
tujuan :
-       Faktor resiko infeksi akan hilang dengan dibuktikan oleh keadekuatan status imun pasien.
-       Pasien menunjukkan pengendalian resiko dibuktikan oleh indikator berikut :
1.      Mendapatkan imunisasi yang tepat
2.      Memantau faktor resiko lingkungan dan perilaku seseorang
3.      Menghindari pajanan terhadap ancaman kesehatan
4.      Mengubah gaya hidup untuk mengurangi resiko.
kriteria Hasil :
-     Status imun : keadekuatan alami yang didapat dan secara tepat ditujukan untuk menahan antigen-antigen internal mauoun eksternal.
-     Pengetahuan : pengendalian infeksi: tingkat pemahaman mengenai pencegahan dan pengendalian infeksi.
-     Pengendalian resiko: tindakan untuk menghilangkan atau mengurangi ancaman kesehatan aktual, pribadi, serta dapat dimodifikasi.
Deteksi resiko : tindakan yang dilakukan untuk mengidentifikasi ancaman kesehatan seseorang.
Intervensi Prioritas NIC :
pemberian imunisasi/ vaksinasi :
pemberian imunisasi untuk mencegah penyakit menular.
pengendalian Infeksi : meminimalkan penularan agens infeksius.
perlindungan terhadap Infeksi : mencegah dan mendeteksi dini infeksi pada pasien yang beresiko.
Intervensi :
pengkajian :
-  Pantau tanda atau gejala infeksi, misalnya suhu tubuh, denyut jantung, pembuangan, penampilan luka, sekresi,penampilan urine, suhu kulit,lesi kulit, keletihan, dan malaise.
-  Kaji fsktor ysng mrningkatkan serangan infeksi, misalnya usia lanjut, tenggap imun rendah, dan malnutrisi.
-  Pantau hasil laboratorium ( DPL, hitung granulosit absolut, hasil-hasil yang berbeda, protein serum,dan albumin).
-  Amati penampilan praktik higiene pribadi untuk perlindungan terhadap infeksi.
pendidikan untuk pasien atau keluarga
-  Jelaskan kepada pasien atau keluarga mengapa sakit dan pengobatan meningkatkan resiko dan infeksi.
-  Instruksikan untuk menjaga higiene pribadi untuk melindungi tubuh terhadap infeksi.
-  Jelaskan efekdan keuntungan dari imunisasi.
-  Berika pasien atau keluarga suatu metode untuk mencatat imunisasi (misalnya, format buku catatan harian)
-  Ajarkan metode aman penanganan makanan atau penyiapan atau penyimpanan.
-  Pengendalian Infeksi NIC
1.      Ajarkan pasien teknik mencucu tangan yang benar.
2.      Ajarkan kepada pengunjung untuk mencuci tangan sewaktu masuk dan meninggalkan ruang pasien.
3.      Ajarkan kepada pasien dan keluarganya tanda atau gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya ke pusat kesehatan.
aktivitas kolaboratif
-       Rujuk pasien atau keluarga ke layanan sosial, kelompok pendukung untuk membantu pengolahan rumah, higiene, dan nutrisi.
-       Ikuti petunjuk pelaporan terhadap infeksi yang dicurigai dan atau budaya yang positif.
-       Rujuk ke lembaga layanan sosial mengenai pembiayaan imunisasi (misalnya, asuransidan klinik depkes).
-       Pengendalian infeksi NIC : berikan terapi antibiotik, bila diperlukan.
aktivitas lain
-       Bantu pasien atau keluarga untuk mengidentifikasi faktor di lingkungan mereka, gaya hidup, dan praktik kesehatan yang meningkatkan resiko infeksi.
-       Lindungi pasien terhadap kontaminasi silang dengan tidak menugaskan perawat yang sama untuk setiap pasien infeksi dan memisahkan pasien infeksi dalam kamar yang berbeda.
-       Pengendalian infeksi NIC :
1.      bersihkan lingkungan dengan benar setelah dipergunakan pasien,
2.      pertahankan teknik isolasi, bila diperlukan
3.      terapkan kewaspadaan universal
batasi jumlah pengunjung, bila diperlukan,



3.4              Implementasi
No.
Hari/ Tgl./ Jam
Jenis Tindakan
Paraf


1.     TTV
2.     Mencatat karakteristik nyeri
3.     Merendam area yang sakit pada air hangat.
4.     Memberi ruangan hangat dan bebas aliran udara.
5.     Memberikan analgesik
6.     Memantau efek obat
7.     Observasi warna kulit bagian yang sakit.
8.     TTV
9.     Menanyakan sensasi bagian yang sakit.
10. Mengakji kulit untuk ulserasi, lesi, area gangren.
11. Memberikan nutrisi dan vitamin.

3.5 Evaluasi
Subjektif   : Berisi tentang bagaimana yang dirasakan pasien setelah diberikan  tindakan. Meliputi pasien menyatakan penurunan rasa nyeri, (Marilynn E. Doenges, 2002)
Objektif     : ulserasi dan lesi kembali ke warna normal, tekanan darah normal,
Assesment : ttv normal,
Planning    : menyatakan tentang program yang akan dilakukan setelah dilakukannya implementasi, jika implementasi berhasil maka tindakan tindakan dihentikan. Tetapi jika belum berhasil semua atau sebagian, maka tindakan dapat dilanjutkan, dimodifikasi, dihentikan.
BAB 4
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Raynaud merupakan suatu keadaan yang menyerang pembuluh darah pada ektremitas yang terdiri dari tangan, kaki, hidung dan telinga ketika dingin dan stress. Menyerang pembuluh darah arteri, dimana penyebabnya merupakan non-aterosklerotik. Raynaud’s Disease tidak ada penyebab yang dikenal atau idiopatik (tidak jelas).
Raynaud’s disease ini merupakan respon berlebihan dari vasomotor sentral dan local normal terhadap dingin atau emosi.Penyakit raynaud sering terjadi pada kebanyakan wanita muda, berumur kurang dari 30 tahun yang hidup diudara dingin. Penderita dapat mengendalikan penyakit raynaud yang ringan dengan melindungi tubuh, lengan dan tungkainya terhadap dingin dan dengan meminum obat tidur yang ringan. Penderita harus berhenti merokok karena nikotin menyebabkan pembekuan pembuluh darah.

4.2 Saran
Diharapkan bagi pembaca setelah membaca makalah ini khususnya perawat dapat memahami dan mengerti serta dapat mengaplikasikan tindakan yang harus dilakukan apabila mendapati klien raynaud di lahan.


DAFTAR PUSTAKA

Deglin, Vallerand. 2005. Pedoman Obat Untuk Perawat, Jakarta: EGC
Doengoes, E. Mailynn. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi ke-3. Jakarta EGC
Ganiswarna. 1995. Farmakologi dan Terapi, Jakarta: FKUI
Internasional, Nanda. 2010. Diagnosis Keperawatan 2009- 2011. Jakarta : EGC
Kee, Hayes. 1996. Farmakologi Pendekatan Proses Keperawatan, Jakarta: EGC
Pearce, Evelyn C. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. 2002. Jakarta : Gramedia Pustaka Umum.
Wilkinson M. Judith. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakata : EGC


  • Digg
  • Del.icio.us
  • StumbleUpon
  • Reddit
  • RSS

0 komentar:

Poskan Komentar

Buku Tamu