BAB 1
PENDAHULUAN
1.1.Latar Belakang
Diskus intervertebral dibentuk
oleh dua komponen yaitu; nukleus pulposus yang terdiri dari serabut halus dan
longgar, berisi sel-sel fibroblast dan dibentuk oleh anulus fibrosus yang
mengelilingi nukleus pulposus yang terdiri dari jaringan pengikat yang kuat.
Nyeri tulang belakang dapat
dilihat pada hernia diskus intervertebral pada daerah lumbosakral, hal ini
biasa ditemukan dalam praktek neurologi. Hal ini biasa berhubungan dengan
beberapa luka pada tulang belakang atau oleh tekanan yang berlebihan, biasanya
disebabkan oleh karena mengangkat beban/ mengangkat tekanan yang berlebihan
(berat). Hernia diskus lebih banyak terjadi pada daerah lumbosakral, juga dapat
terjadi pada daerah servikal dan thorakal tapi kasusnya jarang terjadi. HNP
sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja, tetapi terjadi dengan umur
setelah 20 tahun.
Menjebolnya (hernia) nucleus pulposus bisa ke korpus vertebra diatas atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis vertbralis. Menjebolnya sebagian dari nucleus pulposus ke dalam korpus vertebra dapat dilihat dari foto roentgen polos dan dikenal sebagai nodus Schmorl. Robekan sirkumferensial dan radikal pada nucleus fibrosus diskus intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus schomorl merupakan kelainan mendasari “low back pain” sub kronik atau kronik yang kemudian disusun oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai khokalgia atau siatika.
HNP sering terjadi pada daerah
L4-L5 dan L5 –S1 kemudian pada C5-C6 dan paling jarang terjadi pada daerah
torakal, sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja tapi kejadiannya
meningkat dengan umur setelah 20 tahun. Insiden terbanyak adalah pada kasus
Hernia Lumbo Sakral lebih dari 90 %, dan diikuti oleh kasus Hernia Servikal
5-10 % .
1.2.Rumusan Masalah
Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan HNP ?
1.3.Tujuan Penulisan
1.3.1 Tujuan Umum
Mengetahui asuhan keperawatan
pada pasien HNP (Hernia Nucleus Pulposus).
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Mengetahui definisi dari HNP.
2. Mengetahui anatomi dan
fisiologi dari lumbar vertebrae.
3. Mengetahui etiologi dari HNP.
4. Mengetahui klasifikasi HNP.
5. Mengetahui patofisiologi dari HNP.
6. Mengetahui manifestasi klinis
dari HNP.
7. Mengetahui pemeriksaan
diagnostik HNP.
8. Mengetahui penatalaksanaan
medis HNP.
9. Mengetahui komplikasi HNP.
10. Mengetahui prognosa dari HNP.
11. Mengetahui asuhan keperawatan
pada klien dengan HNP.
1.4.Manfaat Penulisan
1.4.1. Manfaat teoritis
1. Bagi
penulis, makalah ini dapat dijadikan sebagai sarana untuk mendalami pemahaman tentang
konsep penyakit yang disebabkan oleh HNP.
2. Bagi pembaca, khususnya
mahasiswa keperawatan dapat mengerti tentang konsep penyakit yang disebabkan
oleh HNP yang sesuai dengan standart kesehatan demi meningkatkan tingkat
kesejahteraan masyarakat dan dapat dijadikan sebagai referensi untuk penelitian
yang lebih lanjut.
1.4.2. Manfaat praktis
Mahasiswa keperawatan dapat
memberikan asuhan keperawatan kepada pasien HNP dengan baik.
BAB 2
TINJAUAN TEORI
2.1. Definisi HNP
Hernia Nukleus Pulposus (HNP)
adalah penyakit yang disebabkan oleh trauma atau perubahan degeneratif yang
menyerang massa nukleus pada daerah vertebra L4-L5, L5-S1, atau C5-C6 yang
menimbulkan nyeri punggung bawah yang berat, kronik dan berulang atau kambuh (
Doenges, 1999).
Hernia Nukleus Pulposus (HNP)
adalah menonjolnya nukleus dari diskus ke dalam anulus (cincin fibrosa sekitar
diskus) dengan akibat kompresi saraf ( Smeltzer, 2001).
Hernia Nukleus Pulposus (HNP)
adalah herniasi atau penonjolan keluar dari nukleus pulposus yang terjadi
karena adanya degenerasi atau trauma pada anulus fibrosus ( Rasjad, 2003).
Herniasi adalah suatu proses
bertahap yang ditandai dengan serangan-serangan penekanan akar syaraf yang
menimbulkan berbagai gejala dan periode penyesuaian anatomik ( Price, 2005).
Nukleus Pulposus adalah bantalan
seperti bola dibagian tengah diskus (lempengan kartilago yang membentuk sebuah
bantalan diantara tubuh vertebra). (Smeltzer, 2001).
Diskus Intervertebralis adalah
lempengan kartilago yang membentuk sebuah bantalan diantara tubuh vertebra.
Material yang keras dan fibrosa ini digabungkan dalam satu kapsul. Bantalan
seperti bola dibagian tengah diskus disebut nukleus pulposus. HNP merupakan
rupturnya nukleus pulposus. (Brunner & Suddarth, 2002)
Hernia Nukleus Pulposus bisa ke
korpus vertebra diatas atau bawahnya, bisa juga langsung ke kanalis
vertebralis. (Priguna Sidharta, 1990)
Dari beberapa pengertian diatas,
penulis dapat menyimpulkan bahwa yang dimaksud dengan Hernia Nukleus Pulposus
(HNP) adalah penyakit yang disebabkan oleh proses degeneratif atau trauma yang
ditandai dengan menonjolnya nukleus pulposus dari diskus ke dalam anulus yang
menimbulkan kompresi saraf sehingga terjadi nyeri punggung bawah yang berat,
kronik dan berulang (kambuh).
2.2.Anatomi Fisiologi Vertebrae
Tulang (belakang) pada batang
punggung sepanjang punggung, menghubungkan tengkorak dengan panggul. Tulang ini
melindungi syaraf yang menonjol pada otak dan menjalar kebawah punggung dan ke
seluruh tubuh. tulang belakang tersebut dipisahkan oleh piringan yang berisi
bahan yang lembut, seperti agar-agar, yang menyediakan batalan ke batang tulang
belakang. Piringan ini bisa hernia (bergerak keluar dari tempatnya) atau pecah
karena luka berat atau tegangan.
Batang tulang belakang dibagi
kedalam beberapa bagian-cervical tulang belakang (leher), thoracic spine
(bagian punggung dibelakang dada), lumbar tulang belakang (punggung bagian
bawah), dan sacral tulang belakang (bagian yang dihubungkan dengan panggul yang
tidak bisa bergerak).
Diskus Intervertebralis adalah
lempengan kartilago yang membentuk sebuah bantalan diantara tubuh vertebra.
Material yang keras dan fibrosa ini digabungkan dalam satu kapsul. Bantalan
seperti bola dibagian tengah diskus disebut nukleus pulposus.
2.3. Etiologi
Radiculopathy merujuk pada
setiap penyakit yang mengenai pusat syaraf tulang belakang. Herniated disk adalah salah satu penyebab
radiculopathy (sciatica). Kebanyakan hernia terjadi di bagian punggung bawah
(daerah lumbar) pada punggung. Lebih dari 80% piringan yang hernia terjadi di
punggung bagian bawah. Paling sering terjadi pada orang berusia 30 sampai 50
tahun. diantara usia ini, pelindung tersebut melemah. Bagian dalam, yang
dibawah tekanan tinggi, bisa menekan melalui sebuah sobekan atau bintik yang
melemahkan pada penutup dan menonjol keluar. Setelah usia 50 tahun, bagian
dalam piringan tersebut mulai mengeras, membuat hernia sedikit mungkin. Sebuah
piringan bisa sobek secara tiba-tiba, luka trauma atau luka berulang. Obesitas
ataupun mengangkat benda berat, terutama mengangkat beban dengan posisi yang tidak
semestinya dapat meningkatkan resiko tersebut.
Lumbar disk herniation terjadi 15 kali lebih sering dibandingkan cervical disk herniation, dan ini adalah salah satu
penyebab yang paling umum pada nyeri punggung belakang. Cervical disk mengenai
8% setiap kali dan upper-to-mid-back disk
(thoracic) hanya 1-2 % setiap kali.
Faktor Risiko
- Faktor risiko yang tidak dapat dirubah
1. Umur:
makin bertambah umur risiko makin tinggi
2. Jenis
kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita
3. Riwayat
cedera punggung atau HNP sebelumnya
- Faktor risiko yang dapat dirubah
1. Pekerjaan
dan aktivitas : duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-barang
berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang
berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.
2. Olahraga
yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang
berat dalam jangka waktu yang lama.
3. Merokok.
Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk menyerap nutrien
yang diperlukan dari dalam darah.
4. Berat
badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan
strain pada punggung bawah.
5. Batuk
lama dan berulang
2.4. Klasifikasi
2.4.1. Hernia Lumbosacralis
Penyebab terjadinya lumbal
menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka posisi fleksi, tapi perbandingan
yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah kejadian yang berulang. Proses
penyusutan nukleus pulposus pada ligamentum longitudinal posterior dan annulus
fibrosus dapat diam di tempat atau ditunjukkan/dimanifestasikan dengan ringan,
penyakit lumbal yang sering kambuh.
Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa
dapat menyebabkan nucleus pulposus prolaps, mendorong ujungnya/jumbainya dan
melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat penyakit sendi, nucleus menonjol
keluar sampai anulus atau menjadi “extruded” dan melintang sebagai potongan
bebas pada canalis vertebralis. Lebih sering, fragmen dari nucleus pulposus
menonjol sampai pada celah anulus, biasanya pada satu sisi atau lainnya
(kadang-kadang ditengah), dimana mereka mengenai menimpa sebuah serabut atau
beberapa serabut syaraf. Tonjolan yang besar dapat menekan serabut-serabut
saraf melawan apophysis artikuler.
2.4.2. Hernia Servikalis
Keluhan utama nyeri radikuler
pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma vertebralis servikal menjadi
terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang. Otot-otot leher spastik,
kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang Hernia ini melibatkan
sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan
C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada
pangkal syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali
gejala-gejala dan mengacu pada kerusakan kulit.
2.4.3. Hernia Thorakalis
Hernia ini jarang terjadi dan
selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-gejalannya terdiri dari nyeri
radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat menyebabkan melemahnya
anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang paraparese kadang-kadang serangannya
mendadak dengan paraparese.
Penonjolan pada sendi
intervertebral toracal masih jarang terjadi (menurut love dan schorm 0,5 % dari
semua operasi menunjukkan penonjolan sendi). Pada empat thoracal paling bawah
atau tempat yang paling sering mengalami trauma jatuh dengan posisi tumit atau
bokong adalah faktor penyebab yang paling utama.
2.5. Patofisiologi
Hernia Nukleus Pulposus (HNP)
dapat disebabkan oleh proses degeneratif dan trauma yang diakibatkan oleh (
jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang seperti mengangkat benda berat)
yang berlangsung dalam waktu yang lama. Diskus intervertebralis merupakan
jaringan yang terletak antara kedua tulang vertebra, yang dilingkari oleh
anulus fibrosus yang terdiri atas jaringan konsentrik dan fibrikartilago dimana
didalamnya terdapat substansi setengah cair. Substansi inilah yang dinamakan
dengan Nukleus Pulposus yang mengandung berkas-berkas serat kolagenosa, sel
jaringan ikat, dan sel tulang rawan. Bahan ini berfungsi sebagai peredam-kejut
(shock absorver) antara korpus vertebra yang berdekatan, dan juga berperan
penting dalam pertukaran cairan antara diskus dan kapiler. Diskus intervertebra
ini membentuk sekitar seperempat dari panjang keseluruhan kolumna vertebralis.
Diskus paling tipis terletak di regio lumbalis. Seiring dengan bertambahnya
usia, kandungan air diskus berkurang (dari 90% pada masa bayi menjadi 70% pada
lanjut usia) dan diskus menjadi lebih tipis sehingga resiko terjadinya HNP
menjadi lebih besar. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan
air nukleus pulposus.
Perkembangan pecahan yang
menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus.Selain itu
serat-serat menjadi lebih kasar dan mengalami hialinisasi,yang ikut berperan
menimbulkan perubahan yang menyebabkan HNP melalui anulus disertai penekanan
saraf spinalis. Dalam herniasi diskus intervertebralis, nukleus dari diskus
menonjol kedalam anulus (cincin fibrosa sekitar diskus) dengan akibat kompresi
saraf. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air
nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus melemahkan
pertahanan pada herniasi nukleus. Setelah trauma (jatuh, kecelakaan, dan stress
minor berulang seperti mengangkat beban berat dalam waktu yang lama) kartilago
dapat cedera, kapsulnya mendorong kearah medulla spinalis atau mungkin ruptur
dan memungkinkan nukleus pulposus terdorong terhadap saraf spinal saat muncul
dari kolumna spinal.
Sebagian besar herniasi diskus
(proses bertahap yang ditandai serangan-serangan penekanan akar saraf) terjadi
di daerah lumbal di antara ruang lumbal IV ke V (L4 ke L5), atau lumbal kelima
(L5 ke S1), hal ini terjadi karena daerah inilah yang paling berat menerima
tumpuan berat badan kita pada saat beraktivitas. Arah tersering herniasi bahan
Nukleus pulposus adalah posterolateral. Karena akar saraf daerah lumbal miring
kebawah sewaktu keluar melalui foramen saraf, herniasi diskus antara L5 dan S1
lebih mempengaruhi saraf S1 daripada L5. (Price, 2005) , (Brunner& Suddarth
, 2001), (Rasjad, 2003).
Hernia Nukleus Pulposus yang
menyerang vertebra lumbalis biasanya menyebabkan nyeri punggung bawah yang
hebat, mendesak, menetap beberapa jam sampai beberapa minggu, rasa nyeri
tersebut dapat bertambah hebat bila batuk, bersin atau membungkuk, dan biasanya
menjalar mulai dari punggung bawah ke bokong sampai tungkai bawah. Parastesia
yang hebat mugkin terjadi sesudah gejala nyeri menurun, deformitas berupa
hilangnya lordosis lumbal atau skoliosis, mobilitas gerakan tulang belakang
berkurang (pada stadium akut gerakan pada bagian lumbal sangat terbatas,
kemudian muncul nyeri pada saat ekstensi tulang belakang), nyeri tekan pada
daerah herniasi dan bokong (paravertebral), klien juga biasanya berdiri dengan
sedikit condong ke satu sisi.
Apabila kondisi ini berlangsung
terus menerus dapat meninbulkan komplikasi antara lain berupa radiklitis
(iritasi akar saraf), cedera medulla spinalis, parestese, kelumpuhan pada
tungkai bawah.
2.6. Manifestasi
Klinis
Gejala utama yang muncul adalah
rasa nyeri di punggung bawah disertai otot-otot sekitar lesi dan nyeri tekan.
Hal ini desebabkan oleh spasme otot-otot tersebut dan spasme menyebabkan
penekanan pada saraf, neuron saraf menjadi terjepit lalu timbul reaksi zat
kimia/bioaktif (serotonin , bradikinin dan prostaglandin). Zat-zat tersebut
merupakan reseptor nyeri sehingga timbul rasa nyeri pada diri pasien.
Dimana nyeri tersebut terjadi
tergantung dimana piringan tersebut mengalami herniasi dan dimana pusat syaraf
tulang punggung terkena. Nyeri tersebut terasa sepanjang lintasan syaraf yang
tertekan oleh piringan yang turun berok. Misal, piring hernia umumya
menyebabkan sciatica. Nyeri tersebut bervariasi dari ringan sampai melumpuhkan,
dan gerakan memperhebat nyeri tersebut. kaku dan kelemahan otot bisa juga
terjadi. Jika tekanan pada pusat syaraf besar, kaki kemungkinan lumpuh. Jika
cauda equina (berkas syaraf melebar dari bagian bawah tali tersebut) terkena,
pengendalian kantung kemih dan isi perut bisa hilang. Jika gejala-gejala serius
ini terjadi, perawatan medis diperlukan dengan segera.
Pusat syaraf (syaraf besar yang
bercabang keluar dari tali tulang belakang) bisa menjadi tertekan mengakibatkan
gejala-gejala neurological, seperti perubahan sensor atau gerak.
Manifestasi klinis HNP tergantung
dari radiks saraf yang lesi. Gejala klinis yang paling sering adalah iskhialgia
(nyeri radikuler sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus). Nyeri biasanya
bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut menjalar sampai di bawah lutut.
Bila saraf sensorik yang besar (A beta) terkena akan timbul gejala kesemutan
atau rasa tebal sesuai dengan dermatomnya. Pada kasus berat dapat terjadi
kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patela (KPR) dan Achills (APR).
Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan miksi, defekasi
dan fungsi seksual.
Sindrom kauda equina dimana
terjadi saddle anasthesia sehingga menyebabkan nyeri kaki bilateral, hilangnya
sensasi perianal (anus), paralisis kandung kemih, dan kelemahan sfingter ani.
Sakit pinggang yang diderita pun akan semakin parah jika duduk, membungkuk,
mengangkat beban, batuk, meregangkan badan, dan bergerak. Istirahat dan
penggunaan analgetik akan menghilangkan sakit yang diderita.
2.6.1. Henia Lumbosakralis
Gejala pertama biasanya low back
pain yang mula-mula berlangsung dan periodik kemudian menjadi konstan. Rasa
nyeri di provokasi oleh posisi badan tertentu, ketegangan hawa dingin dan
lembab, pinggang terfikasi sehingga kadang-kadang terdapat skoliosis. Gejala
patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau ketokan yang terbatas antara
2 prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam gluteus dan tungkai.
“Low back pain” ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhias sebelah
tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks mengambil sikap tertentu untuk
mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk skilosis lumbal.
Syndrom Perkembangan lengkap
syndrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri :
- Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.
- Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki
- Kombinasi paresthesiasi, lemah, dan kelemahan refleks.
Nyeri radikuler dibuktikan dengan
cara sebagai berikut :
- Cara Kamp. Hiperekstensi pinggang kemudian punggung diputar kejurusan tungkai yang sakit, pada tungkai ini timbul nyeri.
- Tess Naffziger. Penekanan pada vena jugularis bilateral.
- Tes Lasegue. Tes Crossed Laseque yang positif dan Tes Gowers dan Bragard yang positif.
Gejala-gejala radikuler
lokasisasinya biasanya di bagian ventral tungkai atas dan bawah. Refleks lutut
sering rendah, kadang-kadang terjadi paresis dari muskulus ekstensor kuadriseps
dan muskulus ekstensor ibu jari.
2.6.2. Hernia servicalis
- Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas (sevikobrachialis)
- Atrofi di daerah biceps dan triceps
- Refleks biceps yang menurun atau menghilang
- Otot-otot leher spastik dan kaku kuduk.
2.6.3. Hernia
thorakalis
- Nyeri radikal
- Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang paraparesis
- Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia
2.7. Pemeriksaan
Diagnostik
1. Rontgen
Spinal : Memperlihatkan perubahan degeneratif pada tulang belakang dan ruang
invertebratalis dan dapat digunakan untuk mengesampingkan kecurigaan patologis
lain seperti tumor atau osteomielitis.
2. MRI :
untuk melokalisasi protrusi diskus kecil sekalipun terutama untuk penyakit
spinal lumbal, serta menunjukkan adanya perubahan tulang dan jaringan lunak
yang dapat memperkuat bukti adanya discus.
3. CT Scan
dan Mielogram jika gejala klinis dan patologiknya tidak terlihat pada MRI.
Mielogram menentukan lokasi dan ukuran herniasi secara spesifik.
4. Elektromiografi
(EMG) : untuk melokalisasi radiks saraf spinal khusus / melihat adanya
polineuropati. Pemeriksaan ini dapat melokolisasi lesi pada tingkat akar saraf
spinal utama yang terkena.
5. Venogram
epidura : dilakukan pada kasus dimana keakuratan dari miogram terbatas.
6. Pungsi
lumbal : mengesampingkan kondisi yang berhubungan, infeksi, adanya darah.
7. Tanda
LeSeque : dengan mengangkat kaki lurus keatas,dapat mendukung diagnosa awal
dari herniasi diskus intervetebra ketika muncul nyeri pada kaki posterior.
8. Pemeriksaan
urine : menyingkirkan kelainan pada saluran kencing.
9. LED :
menyingkirkan adanya diagnosa banding tumor ganas, infeksi, dan penyakit
Reumatik.
2.8.
Penatalaksanaan
Setelah sekitar 2 minggu,
kebanyakan orang sembuh tanpa pengobatan apapun. Memberikan kompres dingin
(seperti ice pack) untuk nyeri yang akut dan panas (seperti heating pad) untuk
nyeri yang kronik. Dapat pula menggunakan analgesik OTC bisa membantu
meringankan nyeri tersebut. kadangkala operasi untuk mengangkat bagian atau
seluruh piringan dan bagian tulang belakang diperlukan. Pada 10 % sampai 20%
orang yang mengalami operasi untuk sciatica disebabkan piringan hernia,
piringan lain pecah.
Penatalaksanaan pada klien dengan
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah :
2.8.1. Penatalaksanaan medis.
1. Pemberian
obat-obatan seperti analgetik, sedatif (untuk mengontrol kecemasan yang sering
ditimbulkan oleh penyakit diskus vertebra servikal), relaksan otot, anti
inlamasi atau kortikosteroid untuk mengatasi proses inflamasi yang biasanya
terjadi pada jaringan penyokong dan radiks saraf yang terkena, antibiotik
diberikan pasca operasi untuk mengurangi resiko infeksi pada insisi pembedahan
(Smeltzer, 2001).
2. Prosedur pembedahan.
a. Laminektomi,
adalah eksisi pembedahan untuk mengangkat lamina dan memungkinkan ahli bedah
spinalis, mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi
medulla dan radiks, laminektomi juga berarti eksisi vertebra posterior dan
umumnya dilakukan untuk menghilangkan tekanan atau nyeri akibat HNP.
b. Disektomi,
adalah mengangkat fragmen herniasi atau keluar dari diskus intervertebral.
c. Laminotomi,
adalah pembagian lamina vertebra.
d. Disektomi
dengan peleburan- graft tulang (dari krista iliaka atau bank tulang) yang
digunakan untuk menyatukan dengan prosesus spinosus vertebra ; tujuan peleburan
spinal adalah untuk menjembatani diskus defektif untuk menstabilkan tulang
belakang dan mengurangi angka kekambuhan.
e. Traksi
lumbal yang bersifat intermitten. (Smeltzer, 2001).
f. Interbody
Fusion (IF) merupakan penanaman rangka Titanium yang berguna untuk
mempertahankan dan mengembalikan tulang ke posisi semula.
3. Fisioterapi
a. Immobilisasi
Immobilisasi dengan menggunakan
traksi dan brace. Hal ini dilakukan agar tidak terjadi pergerakan vertebra yang
akan memperparah HNP.
b. Traksi
Traksi servikal yang disertai
dengan penyanggah kepala yang dikaitkan pada katrol dan beban. Hal ini
dilakukan untuk menjaga kestabilan vertebra servikalis.
c. Meredakan
Nyeri
Kompres hangat dapat dilakukan
untuk mengurangi nyeri. Kompres hangat menimbulkan vasodilatasi sehingga tidak
terjadi kekakuan pada daerah vertebra.
2.8.2. Penatalaksanaan keperawatan.
a. Tirah
baring (biasanya 2 minggu) pada alas yang keras atau datar.
b. Imobilisasi
dengan menggunakan kolar servikal, traksi servikal, brace atau korset.
c. Kompres
lembab panas (untuk 10 sampai 20 menit diberikan pada daerah belakang leher
beberapa kali sehari untuk meningkatkan aliran darah ke otak dan menolong
relaksasi otot bagi klien yang mengalami spasme otot).
d. Anjurkan
mempergunakan posisi yang benar dan disiplin terhadap gerakan punggung yaitu
membungkuk dan mengangkat barang. Teknik yang benar adalah menjaga agar tulang
belakang tetap tegak, menekuk lutut dan menjaga berat badan tetap dekat dengan
tubuh untuk menggunakan otot-otot tungkai yang kuat dan menghindari pemakaian
otot-otot punggung.
e. Mengajarkan
teknik relaksasi napas dalam untuk mengurangi nyeri
f. Perawatan
luka pada klien pasca operasi untuk mengurangi risiko infeksi. (Smeltzer,
2001).
2.8.3. Diit.
Klien dengan HNP dianjurkan untuk
makan makanan yang banyak mengandung serat untuk mencegah konstipasi yang dapat
memperberat rasa nyeri.
2.9. Komplikasi
1. kelumpuhan pada ekstremitas bawah
2. cedera medula spinalis
3. radiklitis (iritasi akar saraf)
4. parestese
5. disfungsi seksual
6. hilangnya fungsi pengosongan VU dan sisa pencernaan.
2.10. Prognosa
Umumnya prognosa baik dengan
pengobatan yang konservatif. Presentasi rekurensi dari keadaan ini sangat
kecil. Tetapi kadang-kadang pada sebagian orang memerlukan waktu beberapa bulan
sampai beberapa tahun untuk memulai lagi aktivitasnya tanpa disertai rasa nyeri
dan tegang pada tulang belakang. Keadaan tertentu (misalnya dalam bekerja) yang
mengharuskan pengangkatan suatu benda maka sebaiknya dilakukan modifikasi untuk
menghindari rekurensi nyeri pada tulang belakang.
BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN Ny. R DENGAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI
HERNIA NUKLEUS PULPOSUS (HNP)
DI RUANG SYARAF A
RUMAH SAKIT Dr. SOETOMO SURABAYA
3.1. Pengkajian
a.
Identitas
Nama :
Ny. R
Umur :
65 tahun
Jenis kelamin :
perempuan
Agama :
Islam
Pekerjaan :
-
Status :
Ibu rumah tangga
Alamat :
SBY
MRS :
18-02-2002
DM :
Post Op Laminectomy dengan DM HNP
b.
Keluhan utama
Nyeri otot.
Nyeri desebabkan oleh spasme otot-otot disekitar Nukleus Pulposus yang
menonjol. Spasme tersebut menyebabkan penekanan pada saraf, neuron saraf
menjadi terjepit lalu timbul reaksi zat kimia/bioaktif (serotonin , bradikinin
dan prostaglandin). Zat-zat tersebut merupakan reseptor nyeri sehingga timbul
rasa nyeri.
1.
Paliatif, Nyeri otot,
geringgingan
2.
Kualitatif dan kuantitatif, nyeri otot
3.
Region, nyeri
dirasakan pada paha, dan bertambah nyeri bila digerakkan atau diangkat sampai
menjalar ke pinggang kiri.
4.
Severity, kondisi seperti
ini menyebabkan lebih banyak terlentang, miring kanan dan kiri, terlentang
duduk masi dibantu dan tahan < 10 menit, berdiri belum kuat/mampu dan perlu
bantuan bila berjalan hanya kuat 3 meter, dalam memenuhi aktiivitas sehari-hari
sebagian masih dibantu atau ketergantungan pada orang lain seperti BAB dan BAK,
kebutuhan istirahat terpenuhi.
5.
Time, Nyeri otot dan
gringgingan dirasakan apabila digerakkan.
c.
Riwayat keperawatan :
1.
Riwayat penyakit sebelumnya
-
Tahun 1995 pernah jatuh karena
terpeleset dan tidak bisa bergerak seperti yang dirasakan saat ini teteapi
tidak perlu dioperasi karena bisa disembuhkan dengan perawatan dan istirahat,
mendapat perawatan di ruang syaraf A RSDS.
-
Tahun 1998 dengan penyebab dan
sakit yang sama, sembuh tanpa operasi dan menjalani perawatan di ruang syaraf A
RSDS.
-
Tahun 2002 sakitnya yang sekarang
ini
2.
Riwayat penyakit sekarang
-
Tanggal 18 -02-2002 jatung dari
tangga tidak bisa bergerak dan nyeri sepanjang kaki kiri samapai pinggang.
-
Tanggal 6 Maret 2002, telah
dilakukan operasi untuk diperbaiki kelainan sarafnya yang terjepit.
-
Sekarang masih terasa nyeri pada
otot paha dan bertambah bila dibuat gerak sampai menjalar ke pinggang kiri.
3.
Riwayat keluarga
Tidak ada
riwayat keluarganya yang menderita penyakit seperti yang diderita klien.
d. Pola fungsi kesehatan
1. Pola persepsi dan tatalaksana terhadap sehat
Klien masih merasakan kecemasan terhadap kondisi penyakitnya dan proses penyembuhan ,
perkembangannya yang sudah dicapai, hanya mengikuti apa yang diperlukan
(tindakan dan pengobatan)
2. Personal hygiene klien cukup
rapi, rambut disisir
Diri klien merasa
bahwa sudah lama dirawat, tentunya kangen dengan kondisi rumahnya, tetapi tetap
sabar dan merasa dirinya tergantungan tidak bisa berbuat banyak dalam memenuhi
kebutuhan diri sendiri.
3. Pola nutrisi dan metabolisme
Makan NS , lauk,
sayur kacang hijau (NS TKTP). Klien tidak ada pantangan dalam makanannnya.
4. Pola aktivitas
Selama ini
setelah dioperasi , tidur terlentang, miring kanan dan kiri, jarang duduk
karena masih terasa sakit/nyeri pada beka soperasi oto paha dan pinggang
apalagi dibuat gerak. Untuk berdiri masih dibantu dan jalan hanya bisa dengan
jarak 3 meter itu masih perlu dituntun. Untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari
dibantu.
5. Pola eliminasi
BAK spontan ,
warna kuning bening, frekuensi 3-4 kali/hari, setiap kali kencing kurang lebih
½-1 gelas perhari.
6. Pola istirahat/tidur
Tidur tidak tentu
waktunya, pokoknya merasa lelah, dengan sendirinya tertidur, dengan sakitnya
kadang masih terasa terganggu.
7. Pola sensoris
dan kognitif
Tingkat pengetahuan
klien dan pendidikan baik dan menunjang proses
pembelajaran, konsentrasi baik.
8. Pola hubungan dan peran
Status klien
dalam keluarga sebagai ibu rumah tangga dengan 4 anaknya dan suami. Pola
komunikasi , menggunakan bahasa jawa,dan indonesia, Interaksi, lacar, komonikatif (kooperatif),terbuka, dukungan keluarga
(untuk perawatan dan pengobatan memenuhi. Perilaku, terkontrol, sabar, kesadaran baik
9. Reproduksi dan seksual
Klien termasuk
menopause dengan umur 65 tahun, KB (-), Haid teratur dengan sikulus 30 hari.
10. Penganggulangan stress
Dalam mengatasi masalahnya yan berhubungan dnegan kesehatan dialkukan
dengan cara terbuka dan musyarah mufakat bersama suaminya dan anak-anaknya.
11. Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien selalu
berdoa sesuai dengan agama dan kepercayaannya serta bertawakkal dengan harapan
tetap dalam lindungannya dan diberi ketabahan dan kesembuhan sehingga dapat
mandiri dan bisa beibadat seperti sebelumnya.
e. Observasi dan
pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Status gizi
cukup, kesadaran komposmentis, GCS 456, tidur terlentang dengan kepala
ditinggikan 2 bantal. Hal ini bertujuan untuk mengurangi nyeri yang dirasakan
pasien serta meningkatkan kemampuan ekspansi dada agar dapat bernapas dengan
lega.
Antopometri : TB
: 160 cm BB :
56 Kg
Tanda vital : T = 120/70 mmHg, N = 88 x/mnt, S = 37 oC, RR = 20 x/mnt
2. Review of system
a. Sistem pernafasan
Pernafasan spontan, Vesikuler, bentuk dada simetris,
Retraksi -/-, Rh -/-, Wh -/-, RR 20 kali/menit, reguler.
b. System vaskuler
Tensi 120/70
mmHg, Nadi 88 kali/menit, suhu akral hangat, S1S2 tunggal normal, nyeri dada
(-)
c. System persyarafan
Kesadaran
komposmentis, orientasi baik, GCS 456
- Kepala dan leher
a.
Sklera putih, tidak anemis
b.
Conjunctiva tidak pucat
c.
Pupil isokor
d.
Leher kaku kuduk (-), tidak ada
pembesaran getah bening
- Persepsi sensoris
a.
Pendengaran
Dalam batas
normal
b.
Penciuman
Pilek (-),
epitaksis (-)
c.
Pengecapan
citan rasa (+) ,
sulit menelan (-)
d.
Penglihatan
Dalam batas
normal
e.
Perabaan
Dapat merasakan
perbedaan stimulasi terhadap panas, dingin dan tekan, kaki dan tangan tersa
geringgiangan
f. System perkemihan
BAK Lancar
spontan produksi urine 3-4 kali. ½-1 gelas setiap kali kencing warna kuning
bening
g. System pencernaan
BU (+) Normal,
dapat mengunyah dan menelan, BAB 2 hari sekali liat, kuning
h. System muskoloskletal dan integument
Kemampuan
pergerakan sendi bebas, kekuatan otot ekstremitas atas (5/5) extremitas bawah
5/5, kulit (turgor baik), akral (hangat) , terasa nyeri pada otot paha,
bertambah bil adegerakan dan nyerinya
menjalar pada pinggang kirinya.
i. System endokrin
Riwayat
pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia ( tahun)
j. Sistem reproduksi
perempuan (tidak
kelainan pada genetelatia eksternenya)
k. Sistem hematopoetik
Limfadenopati
(-)
3. Pemeriksaan
penunjang
1. laboratorium
Yang Diperiksa
|
18-2-2002
|
Normal
|
Hb
LED
Leukosit
Diff count
Ht
Tromb.
GDP
GDPP
Cholesterol
Kreatinin
BUN
Bil total
Bil indireck
SGOT
SGPT
Protein
Alb
As. Urat
Na
K
PTT
APTT
FH
|
15 gr/dl
40 mm/jam
17.200 x 10
9/L
-/-/-/90/10/-
48 %
215 x 109/L
114 mg/dl
-
147 mg/dl
1,03 mg/dl
15,7 mg/dl
0,83 mg/dl
0,12 mg/dl
23,2,
13,5
2,91
3,33
3,34 mg/dL
39
3,7
11,2
38,8
N
|
12-15,4 gr/dl
4rb-10rb u/mm3
F: 38-46%
150rb-400rb
u/mm3
70-110 mg/dL
120-220 mg/dL
0.6-1.2 mg/dL
7-18 mg/dL
0.2-1.0 mg/dL
0,2-0,7 mg/dL
5-35 u/ml
10-40 U/L
6-8 g/dL
3.8-5.0 g/dL
M:3.5-7.2, F:2.6-6.0
101-111 mEq/L
3.5-5 mEq/L
|
- Radiologi
Hasil tampak adanya HNP pada lumbal 5- Sakrum 1
- Konsul cardiologi
-
RBBB incomplete
Merupakan
gangguan pada impuls listrik jantung yang bisa merupakan varian normal. Tetapi
bisa juga merupakan petanda kelainan jantung kanan, terutama bila berubah
menjadi RBBB complete.
- cardiac arest indeks calss I, dikarenakan
4. Analisa data
TGL
|
DATA
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
||
12-
03-
2002
|
Data Subyejtif
Klien
mengatakan setalah operasi dirasakan lebih nyaman dan tidak sakit seperti
sebelum operasi
Klien
mengatakan rasa nyeri masih dirasakan pada otot paha, dan terasa lebih sakit
bila dilakukan gerakan (miring kanan, kaki diangkat) bahkan menjalasr ke
pinggang kirinya.
Klien mengatakan
dengan duduk masih bisa dengan bantuan atapi tidak tahan samapai 10 menit
Data Obyektif
Klien tampak
menyeringai bila dilakukan pemeriksaan kaki kirnya dengan diangkat dengan
ketinggian 45 o
Kemampuan
pergerakan sendi bebas, kekuatan otot ekstremitas atas (5/5) extremitas bawah
5/5, kulit (turgor baik), akral (hangat) , terasa nyeri pada otot paha,
bertambah bil adegerakan dan nyerinya
menjalar pada pinggang kirinya.
Pemeriksaan
fisik :
Refleks
fisiologis :
Ekstremitas
atas +2/+2
Ekstremitas
bawah +2/+2
Refleks
patologis (-)
|
|
Nyeri
|
||
Data Subyejtif
1.
Selama ini setelah dioperasi , tidur terlentang, miring
kanan dan kiri, jarang duduk karena masih terasa sakit/nyeri pada bekas
operasi otot paha dan pinggang apalagi untuk bergerak.
2.
Untuk berdiri
masih dibantu dan jalan hanya bisa dengan jarak 3 meter itu masih perlu
dituntun. Untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dibantu.
Data Obyektif
1.
Klien sedang dalam posisi
berbaring dengan kepala ditinggikan 45 o,
2.
Pada waktu sendiri dengan posisi
tidur dengan nasi ditempatkan pada kursi sambil makan. (Paska operasi laminectomy hari ke 6)
|
Hernia
lumbosacralis
Nucleus
menonjol keluar analus
Bentuk
melintang sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis
Mencederai
corda spinalis pars- lumbo sacralis
Mencederai
cords spinalis (kauda equina). Sindrom kauda equina
Kerusakan
neuron motorik bawah
Kelemahan
otot ekstremitas bawah à lumpuh
gangguan
mobilitas fisik
|
Gangguan mobilitas fisik
|
5. Diagnosa Keperawatan
1.
Perubahan rasa nyaman (nyeri)
berhubungan dengan diskontinuitas jaringan sekunder terhadap operasi
laminectomy, sindroma sisa.
2. Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan kerusakan neuron motorik bawah akibat cedera korda spinalis.
B. Asuhan Keperawatan
TGL
|
DX
|
TUJUAN/KRITERIA
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
JAM
|
IMPLEMENTASI
|
12-02-2002
|
1
|
Nyeri berkurang atau rasa nyaman
terpenuhi setelah 7 hari paska operasi
Kriteria :
- Klien mengatakan tidak terasa nyeri.
- lokasi nyeri minimal
- keparahan nyeri berskala 0
- Indikator nyeri verbal dan noverbal (tidak menyeringai)
|
1. Identifikasi klien dalam membantu menghilangkan rasa
nyerinya
2. Berikan informasi tentang penyebab dan cara
mengatasinya
3. Tindakan penghilangan rasa nyeri noninvasif dan
nonfarmakologis (posisi, balutan (24-48 jam), distraksi dan relaksasi
4. Terapi
- clabozam 2 x 10 mg
- Injeksi Novalgin 3 x 1 ampul
|
1. Pengetahuan yang mendalam tentang nyeri dan
kefektifan tindakan penghilangan nyeri.
2. Informasi mengurangi ansietas yang berhubungan
dengan sesuatu yang diperkirakan.
3. Tindakan ini memungkinkan klien untuk mendapatkan rasa
kontrol terhadap nyeri.
4. Terapi farmakologi diperlukan untuk memberikan peredam nyeri.
|
07.00
08.00
09.00
10.00
12.00
13.00
14.00
|
Melakukan perkenalan dan kontrak
dengan klien dan keluarga dalam membantu perawatan dan permasalah yang dapat
dipecahkan bersama.
Mengidentifikasi tingkat nyeri
yang dirasakan klien (lokasi, sifat, frekuensi, lama dan cara penanganan yan
telah dilakukan klien)
Mengobservasi TTV 120/80, nadi 88
x/mnt
Melakukan perawatan luka
seapseptik dan antiseptik
Mengatur posisi sehingga klien
merasa lebih enak dan nyaman
Menginjeksi novalgin 1 ampul IV
Mengklarifikasi kepada klien
tentang obat minum clabosam 10 mg sudah diminumkan.
Memonitor perkembangan tingkat
nyeri
Mengajarakan klien latihan
relaksasi dengan nafas dalam dan panjang berulang-ulang 5-6 kali dengan
frekeunsi 3 kali/hari
Mengobservasi tanda-tanda vital
(tensi 120/70 mmHg, nadi 88 x/mnt)
Memonitor keadaan klien (klien
sedang istirahat.
|
TGL
|
DX
|
TUJUAN/KRITERIA
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
JAM
|
IMPLEMENTASI
|
12-02-2002
|
2
|
Setelah diberi asuhan keperawatan
diharapkan :
1.
Pasien dapat melakukan aktivitas
kembali
2.
Dapat mempertahankan gerakan
sendi secara maksimal
3.
Kekuatan otot pasien maksimal
4.
Integritas kulit utuh.
|
Mandiri :
1.
Kaji kembali kemampuan dan
keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi.
2. Monitor
fungsi motorik dan sensorik setiap hari
3. Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM
secara aktif
atau pasif untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot.
4. Ajarkan dan bantu pasien
dalam proses perpindahan atau posisi setiap 2 jam sekali.
5. Observasi keadaan kulit
6. Berikan perawatan kulit dengan cermat seperti
massage dan memberi pelembab ganti linen atau pakaian yang basah.
7. Ajarkan pasien tentang
dan pantau pengguanaan alat bantu mobilitas.
Kolaborasi :
1.
Koordinasikan aktivitas dengan
ahli physioterapi.
|
1.
Mengidentifikasi masalah utama
terjadinya gangguan mobilitas fisik.
2.
Menentukan kemampuan mobilisasi
3.
Mencegah terjadinya
kontraktur.
4.
Penekanan terus-menerus
menimbulkan dekubitus.
5.
Mencegah secara dini dekubitus.
6.
Meningkatkan sirkulasi dan
elastisitas kulit dan menurunkan dekubitus.
7.
Kolaborasi penanganan
physiotherapy.
|
07.00
08.00
10.00
13.00
|
Mengobservasi TTV 120/80, nadi 88
x/mnt.
Mengajarakan klien latihan ROM
ringan secara bertahap dengan gerakan sederhana.
Menginjeksi novalgin 1 ampul IV
Mengklarifikasi kepada klien
tentang obat minum clabosam 10 mg sudah diminumkan.
Mengobservasi tanda-tanda vital
(tensi 120/70 mmHg, nadi 88 x/mnt)
Memonitor keadaan klien (klien
sedang istirahat
|
C. Evaluasi
TGL
|
DX/JAM
|
EVALUASI
|
12-02-2002
|
Dx 1
Jam 12.00
|
S
Klien
mengatakan tidak terasa nyeri., lokasi nyeri pada oto paha dan menjalar ke
pinggang kiri bila digerakkkan, kebuthan isitrahat terpenuhi
O
keparahan nyeri
berskala 2
Indikator nyeri
verbal dan noverbal (tidak
menyeringai)
Ketika klien
dilakukna manipulasi pad akaki kirinya nampak nyeri dan menyeringai
A
Masalah
teratasi sebagian
P
Lanjutkan
intervensi
|
Dx 2
Jam 12.00
|
S
Klien
mengatakan dapat berpindah tempat dan mulai berjalan-jalan walaupun hnya ke
kamar mandi.
O
tonus otot
ekstremitas bawah 5
A
Masalah teratasi
sebagian
P
Lanjutkan
|
BAB 4
PENUTUP
4.1. Kesimpulan
Hernia nukleus pulposus merupakan penyakit yang disebabkan oleh
trauma atau perubahan degeneratif yang menyerang massa nukleus pada daerah
vertebra L4-L5, L5-S1, atau C5-C6 yang menimbulkan nyeri punggung bawah yang
berat, kronik dan berulang atau kambuh. Hernia dibagi menjadi tiga klasifiksi, yaitu hernia lumbosacralis, hernia servikalis, hernia thorakalis.
Dimana pada hernia lumbosacralis penyebab
terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka posisi fleksi,
tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah kejadian yang
berulang. Gejala utama yang muncul adalah rasa nyeri di punggung bawah disertai
otot-otot sekitar lesi dan nyeri tekan. Dimana
nyeri tersebut terjadi tergantung dimana piringan tersebut mengalami herniasi
dan dimana pusat syaraf tulang punggung terkena. Nyeri tersebut terasa
sepanjang lintasan syaraf yang tertekan oleh piringan yang turun berok.
4.2.
Saran
Diharapkan bagi pembaca setelah
membaca makalah ini khususnya perawat dapat memahami dan mengerti serta dapat
mengaplikasikan tindakan yang harus dilakukan apabila mendapati klien hernia nucleus pulposus di lahan.
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito,
Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa
Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta.
Chusid, IG,
Neuroanatomi Korelatif dan Neurologi
Fungsional, Yogyakarta : Gajahmada University Press, 1993
Doengoes,
ME, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman
Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 2, Jakarta :
EGC, 2000.
Harsono,
2000, Kapita Selekta Neurologi,
Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.
Long,
Barbara C, Perawatan Medikal Bedah,
Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran, 1996.
Price,
Sylvia Anderson . 2003 . Patofisiologi
: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit . Jakarta : EGC
Priguna
Sidharta, Sakit Neuromuskuloskeletal
dalam Praktek, Jakarta : Dian Rakyat, 1996.
Smeltzer,
Suzane C, Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah Brunner & Suddarth edisi 8 Vol 3, Jakarta : EGC, 2002
Tucker,Susan
Martin,Standar Perawatan Pasien edisi
5, Jakarta : EGC, 1998.
Wilkinson,
Judith M . 2002 . Buku Saku Diagnosis
Keperawatan . Jakarta ; EGC
30 komentar:
Artikel yang cukup bagus dan menarik , enak untuk dibaca ..
Gejala Tipes Dan Pengobatannya Secara Tradisional
Menu Makanan Untuk Penderita Penyakit Tipes
Kumpulan Buah Untuk Penderita Tipes
Good article, thanks for the sharing
Obat-Herbal-Diabetes-Mellitus-Alami-Ampuh-Cepat-Menyembuhkan
Tanaman-Penurun-Asam-Urat-Tinggi
cara-alternatif-mengobati-kista-coklat-secara-alami
Incredible information, I am happy to be able to read and visit your blog. Greetings from me.
Agen Resmi Jelly Gamat QnC kabupaten tolitoli
Agen Resmi Jelly Gamat QnC Kota Kendari Sulawesi Tenggara
Agen Resmi Jelly Gamat Qnc Kabupaten Kolaka
Agen Resmi Jelly Gamat Qnc Kabupaten Konawe
This is a very wonderful page happy to visit your page I found your page from google
Obat Penyempitan Pembuluh Darah
Obat Sesak Nafas
Obat Jantung Berdebar
Obat Usus Buntu
Pemabahasannya sangat mendalam sehingga super komplit untuk dijadikan regerensi, mantap !
Cara Mengobati Kanker Kelenjar Getah Bening
Cara Mengobati Kista
Cara Mengobati Diabetes
Cara Mengobati Asam Urat
Setelah saya baca , artikel yang anda sajikan sangat bermanfaat sekali untuk semua orang .
Update terus artikelnya admin agar saya bisa selalu membaca berita terbaru dari halaman anda.
Obat Komplikasi Tradisional
Cara Menghilangkan Penyakit Varikokel Secara Alami
Obat Ampuh Untuk Angin Duduk
Pengobatan Bronkitis Dengan Obat Tradisional
Apakah Penyakit Batuk Rejan Bisa Sembuh
To this day I say thank you for having given information that really means a lot .
Cara Menyembuhkan Sariawan Yang Tak Kunjung Sembuh
Pengobatan Alami Menyembuhkan Flek Paru-Paru
Cara Ampuh Menyembuhkan Perut Mulas
Obat Herbal Untuk Menyembuhkan Kelenjar Getah Bening
Cara Alami Mengobati Air Seni Berbusa Secara Alami
This information is very useful and very helpful to me making an article ..
Obat Hidrosefalus Tanpa Operasi, Ampuh Menyembuhkan Penyakit hidrosepalus
Obat Hati Berlemak Fatty Liver Herbal Ampuh
Obat Penyakit Lupus Paling Manjur
Beberapa Faktor Utama Penyebab Vertigo
Pengobatan Alternatif Kista Ginjal Tanpa Operasi
good articles and easy to understand, awaited other helpful postings from this site.
Obat Fibromyalgia Tradisional
Cara Ampuh Mengobati Penyakit Fibromyalgia Secara Alami Sampai Sembuh Total
Obat Fibrosis Paru Tradisional Terbaik
Cara Alami Menyembuhkan Aterosklerosis
Cara Ampuh Mengobati Penyakit Fibrosis Paru Secara Alami
all good, very easy to understand, improve again ..
Obat Panu Kadas Kurap Paling Ampuh Di Apotik
Obat Flek Paru Paru Di Apotik
Obat Anyang Anyangan Di Apotik
Resep Obat Kista Ovarium Di Apotik
Obat Kurap Paling Ampuh Di Apotik
Obat Sakit Lutut Di Apotik
Obat Pembersih Paru Paru Di Apotik
Obat Penyakit Kulit Eksim Di Apotik
Obat Nyeri Sendi Dan Otot Di Apotik
Obat Penurun Gula Darah Di Apotik Paling Ampuh
No results betray the process
Cara Mengobati Penyakit Mata Trakoma
Obat Kanker Tulang Stadium 4
Obat Asma Kambuhan Untuk Anak Dan Dewasa
Makanan Yang Bagus Untuk Kesehatan Mata Selain Wortel
Cara Menyembuhkan Mata Silinder (Astigmatisma)
Walatra G-Sea Jelly Gamat Rasa Jeruk
The article is interesting but do not forget to fix it again so that the reader more interested
Cara Menghilangkan Benjolan Kecil Di Ketiak Tanpa Operasi
Obat Maag yang Aman Untuk Ibu Hamil dan Menyusui
Kutil Kemaluan Wanita dan Cara Mengobatinya Secara Alami
Cara Mengobati Tulang Belakang Terasa Sakit Saat Bangun Tidur
Obat Iritasi Kulit Selangkangan Paling Ampuh
The latest information we are waiting for lho..semoga what is given can be useful
Terimakash..success always everything..salam know
obat herbal kelenjar tiroid ampuh
obat kanker lidah tradisional
obat kaku leher dan tegang
Information is very useful and can add insight, happy to be on your page, thanks to the information you shared. This is very useful. Good luck always!!
Obat Vertigo Herbal Terbaik
Cara Alami Mengatasi Penyakit Vertigo
Obat Herbal QnC Jelly Gamat Asli Tasikmalaya
This is a site that we wait for more information presentation .
Obat Herbal Keratosis Seboroik
Penyebab Dan Komplikasi Pembengkakan Kelenjar Getah Bening
Agen Jelly Gamat QNC Jagakarsa Cipedak Kota Jakarta Selatan
Obat Kista Ateroma Herbal
Pengobatan Alternatif Nyeri Sendi Lutut Tradisional
semoga bermanfaat
Cara Tradisional Mengencangkan Otot Kewanitaan
Obat Tradisional Kanker Rongga Mulut
Anemia Saat Hamil 7 Bulan
Cara Cepat Menghilangkan Bekas Cacar Air Yang Berlubang
manfaat walatra sehat sendi
obat mata endoftalmitis di apotik
An information is a very nice thank you for presenting it.
Penyebab Kanker Lidah Dan Cara Mengobatinya
Perbedaan Antara Flu Dan Pilek
Obat Alami Untuk Pengapuran Tulang
Obat Herbal Untuk Mengobati Payudara Fibrokistik
Walatra Albumin Kapsul
Today's information presentation is very interesting.
Langkah Pertolongan Pertama Kaki Keseleo
Gejala Kanker Mata Stadium Awal
Penyebab Sakit Tenggorokan Dan Solusinya
Obat Tradisional Nyeri Saat Buang Air Kecil
Jelly Gamat Kapsul
thank you for the information, this information is very helpful to us
Cara Ampuh Menghilangkan Mata Merah
Incredible site, always providing information and articles that are easy to understand and very useful.
Obat Maag Akut Herbal Paling Ampuh
Cara Ampuh Mengobati Hamil Anggur
Tanaman Obat Tradisional Kista Ovarium
Obat Epilepsi Herbal Paling Ampuh
greetings, good luck.
obat jantung bocor secara alami
Thank you for providing interesting information
Pantangan Makanan Penderita Infeksi Ginjal
Makanan Baik Untuk Penderita Infeksi Pencernaan
Your article is very satisfying and very good, I'm proud of you.
Gejala dan Komplikasi Infeksi Lambung
terimakasih mbak, saya baru tau ternyata Minyak Varash Untuk Syaraf Kejepit (HNP) bagus ya. Mungkin bisa juga untuk referensi untuk anda. terimakasih informasinya ya
hopefully what you want can be achieved easily and well
Mudah Berdarah dan Memar
Your article is very satisfying and very good, I'm proud of you.
Obat Herbal Tumor Hati
Thank you for the article that you created is very helpful.
Umpan Ikan Patin Galatama Malam Hari
thank you for the information you convey is very useful.
Tips Cara Meracik Ikan Mas Yang Tepat
I really like the information you convey. Thanks
Essen Ikan Nilem Babon Paling Joss
Posting Komentar